RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
JL. SEI MERAH NO. 300/21 DUSUN II IGD
DESA DAGANG KARAWANG TANJUNG MORAWA
DELI SERDANG - SUMUT

FORM GAWAT DARURAT

Nama pasien : RM
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal lahir : - Usia :
Pekerjaan : No NIK/ SIM/ Passport :
\Alamat rumah :
No HP :

TRIAGE STATUS

1. Kesadaran : Sadar Kesadaran menurun Tidak sadar Gelisah

2. Pernafasan : Normal Sesak Sumbatan jln nafas Tidak bernafas
3. Sirkulasi : Nadi normal Aritmia Henti jantung Perdarahan KELUHAN
UTAMA :
PERTOLONGAN PERTAMA JAM : WIB

TINDAKAN RESUSITASI :
1. Jalan Nafas : Hyperekstensi Bersihkan jalan nafas Intubasi
2. Bantuan Nafas (Breathing) : Mulut ke mulut Bag and Mask Bag and Tube
3. Sirkulasi : Massage jantung luar Balut tekan Operasi

ANAMNESIS Jika cidera/kecelakaan jelaskan juga mekanisme cidera/kecelakaannya

RIWAYAT PENYAKIT :
RIWAYAT PENGOBATAN :
RIWAYAT ALERGI : Tidak Ya, (jelaskan)

PEMERIKSAAN FISIK

Skala GCS : E: V: M: Σ: Kesadaran :

Resp Rate : x/mnt Nadi : x/mnt
Tek. Darah : mmHg Suhu : ̊C
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Gigi :
Tenggorokan :
Leher :
Dada :
Jantung :
Paru :
Abdomen :
Genetalia :
Kandungan :
Ektremitas atas :
Ekstremitas bawah :
 RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT IGD
Jl. Sei Merah No. 300/21 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email : rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL PEMERIKSAAN

1. EKG :
2. RADIOLOGI :

3. LABORATORIUM :

4. LAINNYA :

DIAGNOSIS KERJA KODE ICD 10

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

DIAGNOSIS BANDING KODE ICD 10

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Tanggal / Jam Nama Jenis Obat / Cairan Dosis Cara Pemberian Paraf
 RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
JL. SEI MERAH NO. 300/21 DUSUN II IGD
DESA DAGANG KARAWANG TANJUNG MORAWA
DELI SERDANG - SUMUT

PEMBERIAN TERAPI OBAT

Tanggal / Jam Nama Tindakan / Prosedur Paraf

PROSEDUR/ TINDAKAN

Nama Pasien : ………………………………………………………… No. RM :

Usia : ……………..

Tanggal / Jam GCS TEMP RR SUHU SAT KELUHAN PARAF

v
RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT IGD
Jl. Sei Merah No. 300/21 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email : rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

OBSERVASI
Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Ket

� IV Line � Kateter
� CVC � NGT

� Lain-lain � ETT

KESIMPULAN KETIKA PENGOBATAN DIAKHIRI

ALAT YANG

RINGKASAN KONDISI PASIEN SEBELUM MENINGGALKAN

RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN

Keluar dari IGD tanggal: - - Jam : WIB dengan tindak lanjut pelayanan:

� Dirawat di ruang: Kelas:

� Kamar Operasi
� Dirujuk ke : Dengan alasan: � Indikasi medis � kamar penuh � permintaan pasien
Menggunakan transportasi : � Ambulance � Kendaraan pribadi � Lainnya

� Pulang � Indikasi medis � Atas permintaan sendiri

� Kontrol berobat jalan di poli Tanggal :

� Menolak rawat inap dengan alasan :

� Meninggal dunia, tanggal : - - Jam : WIB
� DOA (death on arrival) tanggal : - - Jam : WIB

DOKTER JAGA IGD

( )
Tanda tangan dan Nama Jelas
v
FORM GAWAT DARURAT
MEDIS IGD
Nama pasien : Usia : No RM:

Sambungan FORM GAWAT DARURAT

DAPAT BERUPA KONSULTASI (tuliskan permasalahan dan hasil konsultasi dan konfirmasikan dalam 1x 24 jam)

Tanggal dan Jam Catatan Instruksi

v
RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300/21 Dusun II
IGD
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email : rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

Nama pasien : Usia : No RM:

Kanan Kiri Kiri Kanan Kanan Kiri Kiri Kanan

WANITA PRIA