Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR NAMA PENGIRIMAN SAMPEL SPUTUM MELALUI SITRUST

NAMA PUSKESMAS : KLINIK …....


RS RUJUKAN             : PUSKESMAS TANJUNG MORAWA
TRIWULAN                 : …...

BULAN NO NAMA SUSPEK

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

TOTAL SAMPEL: 2

Di Ketahui Oleh:
Pimpinan Klinik

(nama pimpinan klinik)


RIMAN SAMPEL SPUTUM MELALUI SITRUST TAHUN 2018

NJUNG MORAWA

TGL PENGIRIMAN
TGL DITERIMA SAMPEL HASIL SAMPLE
SAMPEL

Deli Serdang, 
Petugas TB

Hotdiana (Nama Lengkap)

Anda mungkin juga menyukai