Anda di halaman 1dari 1

Nama : ………………………

RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA


Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu
Tgl. Lahir/Umur: ………………………
Telp. (0336) – 881186, 881187 No. RM : ……………………….

PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN

PROSEDUR BEDAH / TTD DAN


TGL ICD PEMERIKSAAN RIWAYAT RANAP DAN
NO DIAGNOSA TERAPI OPERASI SAAT NAMA
KUNJUNGAN 10 PENUNJANG KUNJUNGAN TERAKHIR
KUNJUNGAN TERAKHIR PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai