RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA NO.

RM :
Jl. Manggar No. 134 Ambulu Jember
NAMA :
TGL LAHIR : UMUR:
FORMULIR TRIASE PASIEN RUANG/KELAS: P/L

DATANG PERIKSA PASIEN TRAUMA TRIASE

YA / TIDAK
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
GCS : Eye ( ) TD : / mmHg Terdapat gangguan di:
Tanda-tanda vital: : Verbal ( ) HR : x/menit o Airway
o
: Motorik ( ) SUHU: C o Breathing
o Circulation
o Disability