RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jalan Manggar 134 Tegalsari - Ambulu

Telp. (0336) 881186, 881187 - Fax. 881434
Website : www.utamahusada.com - Email : utama husada@yahoo.com

FORM MONITORING PETUGAS DALAM PELAKSANAAN PERAWATAN LUKA PASCA

OPERASI
Nama : Tanggal :

Jawaban
No Elemen Penilaian
Ya Tidak
1. Petugas menyiapkan alat steril
1. Pinset anatomi steril 2 buah
2. Bak instrumen steril 1 buah
3. Cucing steril 1 buah
4. Handscoen steril 1 buah
5. Handscoen bersih 1 pasang
6. Bengkok
7. Plesterin Roll
8. Gunting
9. Kassa steril
10. NaCL
2. Petugas mengucapkan salam dan Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3. Petugas Mendekatkan alat kedekat pasien, menutup tirai/sketsel
4. Petugas Memposisikan klien terlentang.
5. Petugas Mencuci tangan sesuai 6 langkah cuci tangan
6. Petugas Buka bak instrumen lalu pakai sarung tangan bersih
7. Petugas Lepaskan plester /Verban
8. Petugas Lepaskan sarung tangan bersih lalu pakai
sarung tangan Steril
9. Petugas membersihkan luka dengan NaCL memakai
pinset dengan depres satu kali usap dari arah dalam
keluar dan buang kebengkok dan ulangi sampai bersih
10. Petugas Keringkan luka dengan kassa kering.
11. Petugas menutup luka dengan kassa steril dan di fiksasi dengan
plester.
12. Petugas Lepaskan sarung tangan dan merapikan
pasien senyaman mungkin.
13. Petugas bereskan alat – alat dan cuci tangan sesuai 6
langkah cuci tangan
14. Petugas Dokumentasikan kondisi luka klien dan
reaksi klien.
Petugas Monitoring

(_________________)