FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM

Jl. Kh Khoer Affandi No. 121 Tlp. (0265) 341055 Tasikmalaya

Nama :.. Tanggal :..

Umur :Tahun/Bulan Poli :..
Alamat :. No. Dokumen : PKMCBR/P.01/F.01/Lab
Diagnosa :.
Revisi : 01
No. BPJS :....
No. Lab : Tanggal : 05 November 2016
No. CM :
PEMERIKSAAN YANG DI MINTA HARAP DIBERI TANDA
HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN
LEUKOSIT
TROMBOSIT
HEMATOKRIT
LED
GOLONGAN DARAH & RHESUS

URINE
URINE LENGKAP
PROTEIN URINE

SEROLOGI
WIDAL
IgG / IgM
NSI
HIV
TES KEHAMILAN
KIMIA DARAH
Yang Merujuk
MIKROBIOLOGI GULA DARAH PUASA
PEWARNAAN BTA GULA DARAH 2 JAM PP
GULA DARAH SEWAKTU
(.)
CHOLESTEROL TOTAL
HDL CHOLESTEROL
LDL CHOLESTEROL
ASAM URAT
TRIGLISERIDA
UREUM
CREATININ
SGOT
SGPT