Nama : ………………………………… Tanggal : ………………………………

Umur : ……………………………….. Alamat : ………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………

Diagnisa Klinis : ………………………………………………………..

HEMATOLOGI

Hemoglobin Trombosit
Leukosit Golongan Darah
LED Malaria
Eritrosit MCV/MCH/MCHC
Hitung Jenis Waktu Pendarahan
Hematokrit Waktu Pembekuan

KIMIA DARAH

DIABETES* LEMAK LENGKAP FA'AL GINJAL

Glukosa Puasa Kolesterol Total Ureum

Glukosa 2 Jam PP Trigliserida Kreatinin
Glukosa Sewaktu HDL - Kolesterol Asam Urat
LDL - Kolesterol

FA'AL HATI URIN

SGOT Lengkap Berat Jenis
SGPT Ph Sedimen
Glukosa/Reduksi Pregnancy Test
Protein - hCG
Bilirubin
Urobilinogen
Urobilin
Darah