FORMULIR

No. Kode : 052/ Form- SEK /2020

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANA PROGRAM No.Revisi : 00

UPT PUSKESMAS REMAJA Tgl. Mulai berlaku : 02 Januari 2020 Budy Setyawan, S.Kep

Petugas : Sri Febriani, Amd. Keb

Unit/ Program : Jejaring BPM
Bulan/ Tahun : Juli/ 2020

Pencapaian
No Jenis Kegiatan Sasaran Target Masalah Rencana Tindak Lajut Tindak Lanjut
Bulan lalu Bulan ini

1 Pengumpulan Laporan Bulanan BPM 5 BPM 100% 5 BPM 5 BPM Tidak ada masalah

Laporan sesuai dengan formulir yang di

2 berikan 5 BPM 100% 5 BPM 5 BPM Tidak ada masalah

Mengetahui, Samarinda, 4 Agustus 2020

Penanggung Jawab Jaringan & Jejaring Penanggung jawab Jejaring BPM

dr. Nilam Puspita P.W.P. Sri Febriani, Amd. Keb

 FORMULIR
No. Kode : 028/ Form- SEK /2020
No.Revisi
MONITORING DAN EVALUASI KESESUAIAN : 00
PELAKSANA PROGRAM
Tgl. Mulai
UPT PUSKESMAS REMAJA : 02 Jan 2020 Budy Setyawan, S.Kep
berlaku

Petugas : Sri Febriani, Amd. Keb

Unit/ Program : Jejaring BPM
Bulan/ Tahun : Juli/ 2020

Kesesuaian Kesesuaian Kesesuaian Akses Akses

Jadwal Tempat Sasaran Masyarakat Petugas Analisis
No Kegiatan Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Penyebab
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Pengumpulan Tidak ada

1 √ √ √ √
Laporan Bulan Ini masalah

Laporan sesuai
Tidak ada
2 dengan formulir
masalah
yang di berikan

Mengetahui, Samarinda, 4 Agustus 2020

Penanggung Jawab Jaringan & Jejaring Pelaksana Program

dr. Nilam Puspita P.W.P. Sri Febriani, Amd. Keb

 FORMULIR
No. kode : 033/ Form- SEK /2020

LOG BOOK KOMUNIKASI LEWAT HP/TELEPON No. Revisi : 00

UPT. PUSKESMAS Tgl Mulai Berlaku

: 02 Januari 2020 Budy Setyawan, S. Kep
REMAJA

Petugas : Sri Febriani, Amd. Keb

Unit/ Program : Jejaring BPM
Bulan/ Tahun : Juli/ 2020

NO HP/ TELP YG NO HP/ TLP

NO TANGGAL PENGIRIM PESAN PENERIMA PESAN ISI PESAN TANGGAPAN ATAS PESAN KETERANGAN
DIGUNAKAN PENERIMA PESAN

Mengetahui, Samarinda, 4 Agustus 2020

Penanggung Jawab Jaringan & Jejaring Penanggung jawab Jejaring BPM

dr. Nilam Puspita P.W.P. Sri Febriani, Amd. Keb