FORMULIR

No. Kode :072/Form- SEK/2020

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN HARIAN No.Revisi :00

Tgl. Mulai Berlaku :02 Januari 2020

UPT. PUSKESMAS REMAJA Budy Setyawan, S. Kep

Petugas : Sri Febriani, Amd. Keb Amd.Keb

Unit/ Program : Pelaksana Program Kesehatan Ibu
Bulan/ Tahun : Agustus 2020

Tanggal JENIS KEGIATAN ANALISA MASALAH PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT TTD

01-08-2020 s/d 31- Pelayanan ANC Ibu Hamil Pelayanan ibu hamil dibatasi,K1, K2 Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Menghimbau kepada ibu hamil tanpa keluhan untuk
08-2020 dengan keluhan, dan K4 melakukan pemeriksaan di Faskes lain

01-08-2020 s/d 31- Pelayanan ibu nifas dibatasi, hanya bila Menghimbau kepada ibu nifas tanpa keluhan untuk
08-2020 Pelayanan Nifas ada keluhan & gawat darurat Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid melakukan pemeriksaan di Faskes lain

01-08-2020 s/d 31- Pemeriksaan Kesehatan Reproduksi Tidak ada masalah

08-2020

01-08-2020 s/d 31- Konseling Catin Selama pandemi konseling ditunda, Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid
08-2020 skreening jiwa dilakukan

24-08-2020 s/d 28- Kunjungan Ibu hamil faktor resiko/ resiko Kunjungan ibu hamil ditunda Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Merencanakan kunjungan di bulan depan bila sudah ada
08-2020 tinggi edaran diperbolehkan

10-08-2020 s/d 14- Kunjungan ibu nifas Kunjungan ibu nifas ditunda Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Merencanakan kunjungan di bulan depan bila sudah ada
08-2020 edaran diperbolehkan

26-08-2020 s/d 04-

09-2020 Pembuatan laporan bulanan Tidak ada masalah

Mengetahui,
Koordinator Program KIA-KB Pelaksana Program Kesehatan Ibu

Sri Febriani, Amd. Keb Sri Febriani, Amd. Keb

Nip : 198502072017042007 Nip : 198502072017042007
 FORMULIR

No. Kode :072/Form- SEK/2020

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN HARIAN No.Revisi :00

Tgl. Mulai Berlaku :02 Januari 2020

UPT. PUSKESMAS REMAJA Budy Setyawan, S. Kep

Petugas : Sri Febriani, Amd. Keb Amd.Keb

Unit/ Program : Pelaksana Program Kesehatan Ibu
Bulan/ Tahun : Juli 2020

Tanggal JENIS KEGIATAN ANALISA MASALAH PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT TTD

01-07-2020 s/d 30- Pelayanan ANC Ibu Hamil Pelayanan ibu hamil dibatasi,K1, K2 Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Menghimbau kepada ibu hamil tanpa keluhan untuk
07-2020 dengan keluhan, dan K4 melakukan pemeriksaan di Faskes lain

01-07-2020 s/d 30- Pelayanan ibu nifas dibatasi, hanya bila Menghimbau kepada ibu nifas tanpa keluhan untuk
07-2020 Pelayanan Nifas ada keluhan & gawat darurat Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid melakukan pemeriksaan di Faskes lain

01-07-2020 s/d 30- Pemeriksaan Kesehatan Reproduksi Tidak ada masalah

07-2020

01-07-2020 s/d 30- Konseling Catin Selama pandemi konseling ditunda, Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid
07-2020 skreening jiwa dilakukan

13-07-2020 s/d 17- Kunjungan Ibu hamil faktor resiko/ resiko Kunjungan ibu hamil ditunda Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid
07-2020 tinggi

20-07-2020 s/d 24- Kunjungan ibu nifas Kunjungan ibu nifas ditunda Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Merencanakan kunjungan di bulan depan bila sudah ada
07-2020 edaran diperbolehkan

26-07-2020 s/d 04-

08-2020 Pembuatan laporan bulanan Tidak ada masalah

Mengetahui,
Koordinator Program KIA-KB Pelaksana Program Kesehatan Ibu

Sri Febriani, Amd. Keb Sri Febriani, Amd. Keb

Nip : 198502072017042007 Nip : 198502072017042007
 FORMULIR

No. Kode :072/Form- SEK/2020

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN HARIAN No.Revisi :00

Tgl. Mulai Berlaku :02 Januari 2020

UPT. PUSKESMAS REMAJA Budy Setyawan, S. Kep

Petugas : Sri Febriani, Amd. Keb Amd.Keb

Unit/ Program : Pelaksana Program Kesehatan Ibu
Bulan/ Tahun : Juni 2020

Tanggal JENIS KEGIATAN ANALISA MASALAH PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT TTD

01-06-2020 s/d 30- Pelayanan ANC Ibu Hamil Pelayanan ibu hamil dibatasi,K1, K2 Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Menghimbau kepada ibu hamil tanpa keluhan untuk
06-2020 dengan keluhan, dan K4 melakukan pemeriksaan di Faskes lain

01-06-2020 s/d 30- Pelayanan ibu nifas dibatasi, hanya bila Menghimbau kepada ibu nifas tanpa keluhan untuk
06-2020 Pelayanan Nifas ada keluhan & gawat darurat Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid melakukan pemeriksaan di Faskes lain

01-06-2020 s/d 30- Pemeriksaan Kesehatan Reproduksi Tidak ada masalah

06-2020

01-06-2020 s/d 30- Konseling Catin Selama pandemi konseling ditunda, Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid
06-2020 skreening jiwa dilakukan

15-06-2020 s/d 19- Kunjungan Ibu hamil faktor resiko/ resiko Tidak ada masalah
06-2020 tinggi

22-06-2020 s/d 26- Kunjungan ibu nifas Kunjungan ibu nifas ditunda Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Merencanakan kunjungan di bulan depan bila sudah ada
06-2020 edaran diperbolehkan

26-06-2020 s/d 04-

07-2020 Pembuatan laporan bulanan Tidak ada masalah

Mengetahui,
Koordinator Program KIA-KB Pelaksana Program Kesehatan Ibu

Sri Febriani, Amd. Keb Sri Febriani, Amd. Keb

Nip : 198502072017042007 Nip : 198502072017042007
 FORMULIR

No. Kode :072/Form- SEK/2020

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN HARIAN No.Revisi :00

Tgl. Mulai Berlaku :02 Januari 2020

UPT. PUSKESMAS REMAJA Budy Setyawan, S. Kep

Petugas : Sri Febriani, Amd. Keb Amd.Keb

Unit/ Program : Pelaksana Program Kesehatan Ibu
Bulan/ Tahun : Mei 2020

Tanggal JENIS KEGIATAN ANALISA MASALAH PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT TTD

01-05-2020 s/d 31- Pelayanan ANC Ibu Hamil Pelayanan ibu hamil dibatasi, hanya bila Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Menghimbau kepada ibu hamil tanpa keluhan untuk
05-2020 ada keluhan & gawat darurat melakukan pemeriksaan di Faskes lain

01-05-2020 s/d 31- Pelayanan ibu nifas dibatasi, hanya bila Menghimbau kepada ibu nifas tanpa keluhan untuk
05-2020 Pelayanan Nifas ada keluhan & gawat darurat Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid melakukan pemeriksaan di Faskes lain

01-05-2020 s/d 31- Pemeriksaan Kesehatan Reproduksi Tidak ada masalah

05-2020

01-05-2020 s/d 31- Konseling Catin Selama pandemi konseling ditunda, Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Menghimbau kepada catin untuk melakukan konseling/
05-2020 skreening jiwa dilakukan imunisasi di Faskes lain

26-05-2020 s/d 04- Pembuatan laporan bulanan Tidak ada masalah

06-2020

Mengetahui,
Koordinator Program KIA-KB Pelaksana Program Kesehatan Ibu

Sri Febriani, Amd. Keb Sri Febriani, Amd. Keb

Nip : 198502072017042007 Nip : 198502072017042007
 FORMULIR

No. Kode :072/Form- SEK/2020

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN HARIAN No.Revisi :00

Tgl. Mulai Berlaku :02 Januari 2020

UPT. PUSKESMAS REMAJA Budy Setyawan, S. Kep

Petugas : Sri Febriani, Amd. Keb Amd.Keb

Unit/ Program : Pelaksana Program Kesehatan Ibu
Bulan/ Tahun : April 2020

Tanggal JENIS KEGIATAN ANALISA MASALAH PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT TTD

01-04-2020 s/d 30- Pelayanan ANC Ibu Hamil Pelayanan ibu hamil dibatasi, hanya bila Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Menghimbau kepada ibu hamil tanpa keluhan untuk
04-2020 ada keluhan & gawat darurat melakukan pemeriksaan di Faskes lain

01-04-2020 s/d 30- Pelayanan ibu nifas dibatasi, hanya bila Menghimbau kepada ibu nifas tanpa keluhan untuk
04-2020 Pelayanan Nifas ada keluhan & gawat darurat Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid melakukan pemeriksaan di Faskes lain

01-04-2020 s/d 30- Pemeriksaan Kesehatan Reproduksi Tidak ada masalah

04-2020

01-04-2020 s/d 30- Konseling Catin Pelayanan Catin ditunda Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Menghimbau kepada catin untuk melakukan konseling/
04-2020 imunisasi di Faskes lain

20-04-2020 s/d 24- Kunjungan Ibu hamil faktor resiko/ resiko Kunjungan ibu hamil ditunda Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Melakukan kegiatan di bulan selanjutnya
04-2020 tinggi

13-04-2020 s/d 18- Kunjungan ibu nifas Kunjungan ibu nifas ditunda Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Melakukan kegiatan di bulan selanjutnya
04-2020

27-04-2020 s/d 04-

05-2020 Pembuatan laporan bulanan Tidak ada masalah

Mengetahui,
Koordinator Program KIA-KB Pelaksana Program Kesehatan Ibu

Sri Febriani, Amd. Keb Sri Febriani, Amd. Keb

Nip : 198502072017042007 Nip : 198502072017042007
 FORMULIR

No. Kode :072/Form- SEK/2020

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN HARIAN No.Revisi :00

Tgl. Mulai Berlaku :02 Januari 2020

UPT. PUSKESMAS REMAJA Budy Setyawan, S. Kep

Petugas : Sri Febriani, Amd. Keb Amd.Keb

Unit/ Program : Pelaksana Program Kesehatan Ibu
Bulan/ Tahun : Maret 2020

Tanggal JENIS KEGIATAN ANALISA MASALAH PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT TTD

02-03-2020 s/d 31- Pelayanan ANC Ibu Hamil Pelayanan ibu hamil dibatasi, hanya bila Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Menghimbau kepada ibu hamil tanpa keluhan untuk
03-2020 ada keluhan & gawat darurat melakukan pemeriksaan di Faskes lain

02-03-2020 s/d 31- Pelayanan ibu nifas dibatasi, hanya bila Menghimbau kepada ibu nifas tanpa keluhan untuk
03-2020 Pelayanan Nifas ada keluhan & gawat darurat Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid melakukan pemeriksaan di Faskes lain

02-03-2020 s/d 31- Pemeriksaan Kesehatan Reproduksi Tidak ada masalah

03-2020

02-03-2020 s/d 31- Konseling Catin Pelayanan Catin ditunda Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Menghimbau kepada catin untuk melakukan konseling/
03-2020 imunisasi di Faskes lain

16-03-2020 s/d 20- Kunjungan Ibu hamil faktor resiko/ resiko Kunjungan ibu hamil ditunda Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Melakukan kegiatan di bulan selanjutnya
03-2020 tinggi

09-03-2020 s/d 14- Kunjungan ibu nifas Kunjungan ibu nifas ditunda Mengikuti edaran Walikota tentang pandemi Covid Melakukan kegiatan di bulan selanjutnya
03-2020

26-03-2020 s/d 04-

04-2020 Pembuatan laporan bulanan Tidak ada masalah

Mengetahui,
Koordinator Program KIA-KB Pelaksana Program Kesehatan Ibu

Sri Febriani, Amd. Keb Sri Febriani, Amd. Keb

Nip : 198502072017042007 Nip : 198502072017042007
 FORMULIR

No. Kode :072/Form- SEK/2020

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN HARIAN No.Revisi :00

Tgl. Mulai Berlaku :02 Januari 2020

UPT. PUSKESMAS REMAJA Budy Setyawan, S. Kep

Petugas : Sri Febriani, Amd. Keb Amd.Keb

Unit/ Program : Pelaksana Program Kesehatan Ibu
Bulan/ Tahun : Februari 2020

Tanggal JENIS KEGIATAN ANALISA MASALAH PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT TTD

01-02-2020 s/d 29- Pelayanan ANC Ibu Hamil Tidak ada masalah
02-2020

01-02-2020 s/d 29-

02-2020 Pelayanan Nifas Tidak ada masalah

01-02-2020 s/d 29- Pemeriksaan Kesehatan Reproduksi Tidak ada masalah

02-2020

01-02-2020 s/d 29- Konseling Catin Tidak ada masalah

02-2020

17-02-2020 s/d 21- Kunjungan Ibu hamil faktor resiko/ resiko

02-2020 tinggi Tidak ada masalah

24-02-2020 s/d 28-

02-2020 Kunjungan ibu nifas Tidak ada masalah

26-02-2020 s/d 04- Pembuatan laporan bulanan Tidak ada masalah

03-2020

Mengetahui,
Koordinator Program KIA-KB Pelaksana Program Kesehatan Ibu

Sri Febriani, Amd. Keb Sri Febriani, Amd. Keb

Nip : 198502072017042007 Nip : 198502072017042007
 FORMULIR

No. Kode :072/Form- SEK/2020

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN HARIAN No.Revisi :00

Tgl. Mulai Berlaku :02 Januari 2020

UPT. PUSKESMAS REMAJA Budy Setyawan, S. Kep

Petugas : Sri Febriani, Amd. Keb Amd.Keb

Unit/ Program : Pelaksana Program Kesehatan Ibu
Bulan/ Tahun : Januari 2020

Tanggal JENIS KEGIATAN ANALISA MASALAH PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT TTD

02-01-2020 s/d 31- Pelayanan ANC Ibu Hamil Tidak ada masalah
01-2020

02-01-2020 s/d 31-

01-2020 Pelayanan Nifas Tidak ada masalah

02-01-2020 s/d 30- Pemeriksaan Kesehatan Reproduksi Tidak ada masalah

01-2020

02-01-2020 s/d 31- Konseling Catin Tidak ada masalah

01-2020

24-01-2020 s/d 30- Kunjungan Ibu hamil faktor resiko/ resiko

01-2020 tinggi Tidak ada masalah

24-01-2020 s/d 30-

01-2020 Kunjungan ibu nifas Tidak ada masalah

27-01-2020 s/d 04- Pembuatan laporan bulanan Tidak ada masalah

02-2020

Mengetahui,
Koordinator Program KIA-KB Pelaksana Program Kesehatan Ibu

Sri Febriani, Amd. Keb Sri Febriani, Amd. Keb

Nip : 198502072017042007 Nip : 198502072017042007