Form Kesiapan BIAN 2022

7/30/22, 11:34 AM Form Kesiapan BIAN 2022
Form Kesiapan BIAN 2022
Pilih Form yang akan anda isi

Harap mengisi sesuai dengan tingkatan yang sesuai
Nasional
Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas
Pilih Provinsi
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DI YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR

KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA BARAT
PAPUA
Pilih Kabupaten/Kota
Pilih Provinsi terlebih dahulu
Pilih Nama Puskesmas

Pilih Provinsi dan Kabupaten/Kota terlebih dahulu
Tanggal Mulai Launching Bulan Imunisasi Anak Nasional di
yyyy-mm-dd
Jumlah Sasaran
https://enketo.ona.io/x/DL5yHe52 1/54
Tanggal pengisian ceklist kesiapan/Kunjungan di
yyyy-mm-dd
Nama Supervisor/Monitor
Unit Organisasi
Kementerian Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi
Mitra Pembangunan
Lainnya
Unit Organisasi
Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
Mitra Pembangunan
Lainnya
Unit Organisasi
Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
Mitra Pembangunan
Puskesmas
Lainnya
Sebutkan nama organisasi Mitra

Tuliskan mitra-mitra yang membantu
Unit Organisasi
Sebutkan unit organisasi
Jabatan
Nomor HP
Pelaksanaan pengisian ceklist kesiapan Nasional
3 bulan sebelum BIAN

2 bulan sebelum BIAN
6 Minggu sebelum BIAN

Pelaksanaan pengisian ceklist kesiapan Provinsi

Pelaksanaan pengisian ceklist kesiapan Kabupaten/Kota

Pelaksanaan pengisian ceklist kesiapan Puskesmas

Kegiatan Utama Nasional
» A. PERENCANAAN, KOORDINASI & PENDANAAN
1. Makroplan dengan budget telah dikembangkan sejalan dengan cMYP untuk tujuan mobilisasi sumber daya
Selesai = telah dikembangkan; Dalam proses = dalam penyusunan; Belum dimulai = belum tersedia
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1a. Berikan alasan jika belum selesai
1b. Tindakan yang diperlukan
1c. Deadline
yyyy-mm-dd
1d. Penanggung Jawab
2. Budget Bulan Imunisasi Anak Nasional (BIAN) sudah disiapkan dengan kolaborasi atau persetujuan KEMENKES dan
KEMENKEU
Selesai = telah disiapkan; Dalam proses = dalam proses; Belum dimulai = belum tersedia
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2c. Deadline
yyyy-mm-dd
3. Komitmen Politik pada tingkat atas tersedia

Selesai = telah ada; Dalam proses = dalam proses; Belum dimulai = belum tersedia
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
3c. Deadline
yyyy-mm-dd
4. Persetujuan dengan mitra di daerah untuk mobilisasi sumber daya lokal

Selesai = telah ada persetujuan; Dalam proses = dalam proses; Belum dimulai = belum ada persetujuan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4c. Deadline
yyyy-mm-dd
5.Pokja BIAN untuk Koordinasi atau Pelaksana telah dibentuk dan telah melakukan pertemuan rutin
Selesai: bila POKJA terbentuk dan telah mengikuti pertemuan rutin; Dalam proses: bila POKJA terbentuk namun belum mengikuti
pertemuan rutin, Belum dimulai = tidak ada POKJA
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
5c. Deadline
yyyy-mm-dd
6. Sub Pokja nasional telah terbentuk : 1) Perencanaan 2) vaksin, rantai dingin & logistik, 3) Pelaksanaan 4)
Komunikasi, 5) Monev
Selesai: Semua sub POKA sudah terbentuk; Dalam proses : hanya terbentuk sebagian POKJA; Belum dimulai: belum terbentuk sub POKJA
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
6c. Deadline
yyyy-mm-dd
7. Panduan BIAN dan tools mikroplanning telah disiapkan dan didistribusikan

Selesai :panduan dan tools telah disiapkan dan didistribusikan; Dalam proses: panduan dan tools dalam tahap penyiapan; Belum dimulai:
panduan dan tools belum disiapkan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
7c. Deadline
yyyy-mm-dd
8. Dana tersedia untuk tingkat Kab/Kota untuk dana operasional

Selesai : dana tersedia; Dalam proses : Dalam proses pengusulan; Belum dimulai: tidak tersedia
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
8c. Deadline
yyyy-mm-dd
9. Workshop mikroplanning sudah dilaksanakan di tingkat Kab/Kota

Selesai : sudah dilakukan; Dalam prosess: dalam rencana akan dilaksanakan Belum dimulai : belum direncanakan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
9c. Deadline
yyyy-mm-dd
10. Buku saku panduan, checklist supervisi, formulir pencatatan dan pelaporan, KIPI, dll telah disusun dan
didistribusikan
Selesai : semua item telah disusun dan didistribusikan; Dalam proses: beberapa item telah disusun dan didistribusikan; Belum dimulai:
tidak ada item yang telah disusun dan didistribusikan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
10c. Deadline
yyyy-mm-dd
11. Materi pelatihan telah disusun dan didistribusikan

Selesai : materi telah disusun dan didistribusikan; Dalam proses: materi dalam tahap penyiapan ; Belum dimulai: materi belum disusun
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
11c. Deadline
yyyy-mm-dd
» B. MONITORING & SUPERVISI
1. Rencana dan anggaran untuk pelaksanaan monitoring dan supervisi (termasuk monitor Independen, RCA, KIPI) dan
evaluasi (termasuk Survei Evaluasi Cakupan ) Bulan Imunisasi telah selesai disusun
Selesai: sudah ada rencana dan anggaran yang telah disusun ; Dalam proses: rencana dan anggaran Dalam proses penyusunan; Belum
dimulai:rencana dan anggaran belum disusun
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1c. Deadline
yyyy-mm-dd
2. Melakukan kunjungan supervisi ke provinsi/Kab untuk menilai persiapan

Selesai : sudah dilakukan kunjungan; Dalam proses: dalam rencana kunjungan; Belum dimulai: tidak direncanakan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2c. Deadline
yyyy-mm-dd
» C. VAKSIN, RANTAI DINGIN DAN LOGISTIK
1. Rencana logistik nasional lengkap dengan pendanaan sudah disusun dan difinalisasi
Selesai: sudah finalisasi rencana logistik beserta pendanaannya ; Dalam proses: rencana logistik beserta pendanaannya Dalam proses
penyusunan; Belum dimulai : rencana logistik belum disusun
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1c. Deadline
yyyy-mm-dd
2. Pemesanan sudah dilakukan untuk pembelian vaksin, spuit, safety boxes atau metode pembuangan alternatif,
perlengkapan PPI dan komoditas tambahan
Selesai : sudah ada pemesanan; Dalam proses: Dalam proses pemesanan; Belum dimulai: belum dipesan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2c. Deadline
yyyy-mm-dd
3. Penilaian rantai dingin telah selesai dilakukan di tiap tingkat dan tindakan sudah dilakukan
Selesai: sudah ada penilaian; Dalam proses: Dalam proses penilaian ; Belum dimulai: belum ada penilaian
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
3c. Deadline
yyyy-mm-dd
4. Vaksin dalam bentuk bundling/Bundled vaccine dan input lainnya telah didistribusikan ke provinsi dan Kab/Kota
Selesai : sudah didistribusikan; Dalam proses : Dalam proses distribusi ; Belum dimulai : belum terdistribusi
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4c. Deadline
yyyy-mm-dd
» D. ADVOKASI, MOBILISASI SOSIAL DAN KOMUNIKASI
1. Rencana Nasional dengan anggaran untuk advokasi, mobilisasi sosial dan komunikasi telah disusun dan difinalisasi
Selesai: sudah ada rencana yang telah disusun; Dalam proses: rencana Dalam proses penyusunan; Belum dimulai :rencana belum disusun
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1c. Deadline
yyyy-mm-dd
2. Advokasi & pertemuan perencanaan dilakukan bersama dengan mitra dan pihak terkait cth: kementrian terkait
(cth. Kementrian pendidikan, pemda, agama), LSM, organisasi professional/ilmiah, jurnalis, kelompok masyarakat sipil
(cth. Pramuka, IFRC, Lions Clubs International, LDS, dan lainnya)
Selesai : sudah ada advokasi & pertemuan; Dalam proses : sudah ada rencana advokasi & pertemuan; Belum dimulai : tidak ada advokasi
& pertemuan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2c. Deadline
yyyy-mm-dd
3. Advokasi, mobilisasi sosial dan materi komunikasi telah disusun dan didistribusikan (cth. pamflet, leaflets, t-shirts,
topi, banner, poster, kaset, jingles, siaran radio/TV, dll.)
Selesai : semua item telah disusun dan didistribusikan; Dalam proses: beberapa item telah disusun dan didistribusikan; Belum dimulai:
tidak item yang telah disusun dan didistribusikan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
3c. Deadline
yyyy-mm-dd
4. Persiapan launching sudah dikonfirmasi sebelum kampanye imunisasi

Selesai: persiapan sudah Selesai ; Dalam proses: dalam persiapan; Belum dimulai: belum disiapkan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4c. Deadline
yyyy-mm-dd
CATATAN
Mohon tuliskan keterangan/informasi tambahan terkait jawaban dalam pengisian ceklist ini (jika ada)
Kegiatan Utama Provinsi
1. Apakah sudah dibentuk tim/POKJA pada tingkat provinsi? Lihat: Notulensi rapat/pertemuan
Selesai: bila POKJA terbentuk dan tersedia dokumen POKJA; Dalam proses: bila POKJA terbentuk namun belum tersedia dokumen POKJA;
Belum dimulai: tidak ada dokumen perencanaan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1c. Deadline
yyyy-mm-dd
2. Apakah ada komitmen dari Kepala Daerah untuk BIAN ? Lihat: Bukti keterlibatan pemerintah daerah dengan tim
koordinasi, komunikasi, mobilisasi sumber daya daerah, rencana launching, dan/atau keterlibatan sektor
pemerintahan lainnya
Selesai: sudah ada semua dokumen komitmen; Dalam prosess: hanya tersedia beberapa dokumen komitmen; Belum dimulai: tidak ada
dokumen komitmen
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
Bukti keterlibatan pemerintah daerah

Ya Tidak
a. Surat edaran/Instruksi Gubernur
b. Surat edaran Dinas Pendidikan tingkat

provinsi
c. Surat edaran Kantor Agama tingkat

provinsi
d. Pendanaan tingkat provinsi
e. Rencana pencanangan
2c. Deadline
yyyy-mm-dd
3. Keterlibatan lintas sektoral/organisasi profesi/ormas/lembaga keagamaan

Selesai: sudah ada semua dokumen komitmen; Dalam prosess: hanya tersedia beberapa dokumen komitmen; Belum dimulai : tidak ada
dokumen komitmen
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
Bukti keterlibatan lintas sektoral/organisasi profesi/ormas/lembaga keagamaan
a. Surat edaran/komitmen bersama org profesi:IDI/IDAI/PPNI/PRSI/IBI dll
b. Surat edaran/komitmen bersama: PKK/ormas keagamaan dll
Sebutkan nama surat edaran/komitmen bersama organisasi profesi
Sebutkan nama surat edaran/komitmen bersama: PKK/ormas keagamaan dll
3c. Deadline
yyyy-mm-dd
4. Apakah ada pemetaan dan strategi khusus untuk Daerah Risiko Tinggi (cakupan Campak Rubela atau imunisasi lain
< 80% dua tahun berturut-turut, drop out imunisasi, penerimaan vaksin, outbreak, terpencil, kekurangan tenaga ).
Lihat dokumen perencanaan pelaksanaan BIAN
Selesai: jika ada dokumen perencanaan dan terdapat strategi khusus; Dalam proses: jika ada dokumen perencanaan namun strategi
khusus tidak lengkap; Belum dimulai = tidak ada dokumen perencanaan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4c. Deadline
yyyy-mm-dd
5. Apakah sudah dilaksanakan pertemuan/koordinasi/orientasi dengan lintas program dan lintas sektoral tingkat
Propinsi?
Selesai: jika sudah dilakukan pertemuan koordinasi di tingkat provinsi dan orientasi ke semua kab/kota; Dalam proses: jika sudah
dilakukan pertemuan koordinasi di tingkat provinsi dan orientasi ke minimal 1 kab/kota; Belum dimulai = belum dilakukan pertemuan
koordinasi maupun orientasi
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
Pertemuan/orientasi
a. Pertemuan Koordinasi atau advokasi lintas sektor di tingkat Provinsi
b. Orientasi/Lokakarya Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.2 Jelaskan siapa saja pesertanya dan jumlah, serta frekuensi pertemuan koordinasi tersebut
5.3 Jelaskan siapa saja pesertanya dan jumlah, serta frekuensi orientasi tersebut
5c. Deadline
yyyy-mm-dd
6. Apakah sudah ada pemetaan daerah yang masih rendah penerimaan terhadap imunisasi dan rencana kegiatan
untuk daerah tersebut?
Selesai: jika sudah ada dokumen pemetaan di kab/kota;
Dalam proses: jika sudah ada dokumen pemetaan namun belum lengkap semua kab/kota;
Belum dimulai: belum tersedia dokumen pemetaan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
6c. Deadline
yyyy-mm-dd
1. Apakah telah direncanakan kegiatan monitoring (cakupan, logistik, KIPI) dan rencana mekanisme umpan balik?
Selesai: jika sudah ada rencana monitoring pada semua aspek tersebut; Dalam proses: jjka sudah ada rencana monitoring namun belum
semua aspek tersebut; Belum dimulai: belum tersedia dokumen
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1c. Deadline
yyyy-mm-dd
2. Apakah KOMDA KIPI yang ada telah berperan aktif?

Selesai: jika KOMDA telah berperan aktif; Dalam proses: sudah terbentuk KOMDA namun belum aktif; Belum dimulai: belum terbentuk
KOMDA
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2c. Deadline
yyyy-mm-dd
3. Apakah sudah ada pertemuan persiapan BIAN dengan KOMDA KIPI?

Selesai: jika sudah ada pertemuan dengan KOMDA; Dalam proses: baru ada rencana untuk pertemuan; Belum dimulai: tidak ada rencana
pertemuan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
3c. Deadline
yyyy-mm-dd
4. Apakah ada rencana supervisi ke tingkat Kab/Kota, dan Puskesmas dan tersedia pendanaannya ? Lihat dokumen
perencanaan
Selesai: jika sudah ada dokumen rencana supervisi; Dalam proses: ada perencaanaan tapi belum terdapat dokumen; Belum dimulai:
belum ada rencana supervisi dan pendanaan dalam dokumen perencanaan BIAN
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4c. Deadline
yyyy-mm-dd
» C. VAKSIN, RANTAI DINGIN DAN LOGISTIK
1. Apakah kapasitas penyimpanan vaksin telah memadai untuk vaksin yang digunakan dalam BIAN? Lihat: Inventori
Rantai Dingin dan tinjau kondisi penyimpanan vaksin
Selesai: bila sudah ada inventori rantai dingin dan analisa kapasistas dengan kesimpulan mencukupi; Dalam proses: bila sudah ada
inventori rantai dingin namun belum ada/belum selesai untuk analisa kapasistas; Belum dimulai: tidak ada inventori rantai dingin dan
analisa
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1c. Deadline
yyyy-mm-dd
2. Apakah ada mekanisme untuk mengatasi kekurangan vaksin/logistik dilapangan pada saat pelaksanaan?
Selesai: bila sudah ada mekanisme; Belum dimulai: tidak ada mekanisme
Selesai
Belum dimulai
2c. Deadline
yyyy-mm-dd
3. Apakah Pedoman/KIE di bawah ini telah diterima dan didistribusikan:

Selesai : sudah diterima dan didistribusikan semua pedoman/KIE ke kab/kota; Dalam prosess: Sudah diterima dan didistribusikan
beberapa pedoman/KIE ke beberapa kab/kota; Belum dimulai: belum diterima dan belum didistribusikan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
Pedoman/KIE
Ya Tidak
a. Juknis BIAN
b. Buku Saku bagi kader, guru, dan tokoh

masyarakat
c. Poster
d. Banner
e. Leaflet
3c. Deadline
yyyy-mm-dd
4. Apakah Provinsi memiliki anggaran untuk mencetak

Selesai : sudah ada anggaran untuk mencetak semua KIE ; Dalam prosess: sudah ada anggaran untuk mencetak beberapa KIE saja; Belum
dimulai: tidak ada anggaran untuk mencetak KIE
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
Pedoman/KIE
Ya Tidak
a. Buku Saku bagi kader, guru, dan tokoh

masyarakat
b. Poster
c. Banner
d. Leaflet
4a Berikan alasan jika belum selesai
4c. Deadline
yyyy-mm-dd
» D. KOMUNIKASI, MOBILISASI SOSIAL DAN MEDIA ENGAGEMENT
1. Apakah telah dilakukan koordinasi dengan Gubernur, Forkompimda, Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat, PKK dan
lintas sektor terkait?
Selesai: bila sudah dilakukan pertemuan; Dalam proses: ada rencana untuk dilakukan pertemuan; Belum dimulai: belum ada perencanaan
pertemuan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1c. Deadline
yyyy-mm-dd
2. Apakah ada dukungan pihak lain untuk BIAN (Organisasi Profesi, Institusi pendidikan kesehatan, TNI/POLRI, dan
pihak swasta
Selesai: Ada dukungan untuk semua baik tenaga kesehatan, tim vaksinasi lainnya, transportasi, pos vaksinasi, kampanye dan dukungan
mobilisasi/pergerakan masyarakat; Dalam proses : hanya ada beberapa dukungan; Belum dimulai : tidak ada dukungan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
Dukungan berupa: Ya Tidak
a. Tenaga kesehatan (vaksinator)
b. Tim vaksinasi lainnya (catatan

pelaporan)
c. Transportasi untuk distribusi logistik
d. Pos Vaksinasi
e. Kampanye dan dukungan mobilisasi

atau penggerakkan masyarakat
2c. Deadline
yyyy-mm-dd
3. Apakah ada dukungan dari Promkes untuk sosialisasi BIAN?

Selesai: ada komitmen dan keterlibatan langsung; Dalam prosess: ada komitmen namun belum terlibat langsung; Belum dimulai: tidak ada
komitmen
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
3c. Deadline
yyyy-mm-dd
4. Adakah ada rencana kegiatan di masyarakat, sekolah, dan yang berkaitan dengan keagamaan, yang bisa digunakan
untuk sosialisasi BIAN?
Selesai: ada dokumen perencanan sosialisasi di masyarakat, sekolah dan keagamaan ; Dalam prosess: Ada perencanaan namun belum
terdokumentasikan; Belum dimulai: tidak perencanaan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4c. Deadline
yyyy-mm-dd
5. Apakah ada daftar kelompok media massa (koran, radio, media cetak) yang mau mendukung kegiatan BIAN?
Selesai: Ada dokumentasi daftar media yang akan mendukung pelaksanaan BIAN; Dalam prosess:hanya terdapat daftarnya saja;Belum
dimulai: Tidak ada daftar
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
5c. Deadline
yyyy-mm-dd
6. Apakah sudah ada informasi awal terkait BIAN yang ditayangkan di media elektronik dan media cetak?
Selesai: informasi BIAN sudah ditayangkan; Dalam prosess: informasi BIAN sudah direncanakan untuk ditayangkan; Belum dimulai: belum
ada informasi dan penayangan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
6c. Deadline
yyyy-mm-dd
7. Apakah ada rencana sosialisasi BIAN melalui sosial media lainnya (WhatsApp, Facebook, Instagram, Twitter, Tiktok,
Website, dll)?
Selesai: sudah ada dokumen perencanaan sosialisasi; Dalam prosess: sudah terencana namun belum terdokumentasikan; Belum dimulai:
belum ada rencana
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
7c. Deadline
yyyy-mm-dd
8. Observasi: Apakah di wilayah strategis

Ya Tidak
di Provinsi ini sudah terpasang:
a. Spanduk BIAN
b. Poster BIAN
c. Baliho BIAN
d. Videotron BIAN
Lainnya
Jika pilih lainnya, sebutkan
9. Apakah masyarakat sudah mengetahui BIAN ini (wawancara dengan 5 orang yang ditemui secara random)
Jawab Ya, jika minimal 4 orang mengetahui BIAN
Ya
Tidak
CATATAN
Kegiatan Utama Kabupaten/Kota
1. Apakah sudah dibentuk tim/POKJA pada tingkat Kab/Kota?

Selesai= jika POKJA sudah terbentuk dan tersedia dokumen POKJA; Dalam proses= jika POKJA terbentuk namun belum tersedia dokumen
POKJA; Belum dimulai= tidak ada dokumen perencanaan pembentukan POKJA
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1c. Deadline
yyyy-mm-dd
2. Apakah ada instruksi/edaran? (Lihat: surat instruksi)

Selesai= sudah ada semua dokumen komitmen; Dalam proses= hanya tersedia beberapa dokumen komitmen; Belum dimulai= tidak ada
dokumen komitmen
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2c. Deadline
yyyy-mm-dd
2.1 Ada surat edaran/instruksi dari Walikota/Bupati
Ya
Tidak
2.2 Ada surat edaran/instruksi dari Kanwil Agama
Ya
Tidak
2.3 Ada surat edaran/instruksi dari Dinas Dikbud
Ya
Tidak
3. Apakah komponen di bawah ini telah direncanakan dengan baik? (Lihat dokumen)
Selesai= sudah ada semua dokumen komitmen; Dalam proses= hanya tersedia beberapa dokumen komitmen; Belum dimulai= tidak ada
dokumen komitmen
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
3c. Deadline
yyyy-mm-dd
3d. Penanggungjawab
3.1 Manajemen vaksin dan logistik
Ya
Tidak
3.2 Manajemen limbah
Ya
Tidak
3.3 Investigasi KIPI
Ya
Tidak
3.4 Pelatihan
Ya
Tidak
3.5 Mobilisasi sosial/komunikasi
Ya
Tidak
3.6 Pencatatan, pelaporan, dan analisis
Ya
Tidak
4. Apakah mikroplan yang telah disusun sudah mengidentifikasi target sasaran berdasarkan wilayah? Lihat:
Mikroplaning, peta dan data sasaran
"Selesai= ada dokumen mikroplan dan teridentifikasi sasaran; Dalam proses= ada dokumen mikroplan namun belum selesai identifikasi
sasaran; Belum dimulai= tidak ada dokumen mikroplan"
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4c. Deadline
yyyy-mm-dd
4d. Penanggungjawab
5. Apakah ada komitmen dari Kepala Daerah dan Forkompimda untuk BIAN? Lihat: Bukti keterlibatan pemerintah
daerah dengan tim koordinasi, komunikasi, mobilisasi sumber daya daerah, rencana launching, dan/atau keterlibatan
sektor pemerintahan lainnya
Selesai= sudah ada dokumen komitmen; Dalam proses = sudah ada pertemuan koordinasi namun belum ada dokumen Belum dimulai=
tidak ada dokume komitmen
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
5c. Deadline
yyyy-mm-dd
5d. Penanggungjawab
6. Apakah sudah terbentuk POKJA KIPI yang aktif?

Selesai= bila POKJA telah berperan aktif; Dalam proses= terbentuk POKJA namun belum aktif; Belum dimulai= belum terbentuk POKJA
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
6c. Deadline
yyyy-mm-dd
6d. Penanggungjawab
7. Apakah sudah terlaksana pertemuan persiapan POKJA KIPI untuk persiapan BIAN? Lihat: Notulen
Selesai= bila sudah ada pertemuan dengan POKJA; Dalam proses= baru ada perencaan untuk pertemuan; Belum dimulai= tidak ada
rencana pertemuan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
7c. Deadline
yyyy-mm-dd
7d. Penanggungjawab
8.Apakah ada strategi khusus untuk menjangkau sasaran yang sulit secara geografis maupun sosial (anak usia sekolah
yang tidak sekolah, wilayah kumuh dan miskin, masyarakat nomaden,dll) ? Lihat: Mikroplan, peta dan daftar :
pengiriman tim berdasarkan pada kebutuhan khusus kelompok dengan logistik dan alokasi budget khusus
Selesai= bila terdapat dokumen perencanaan dan terdapat strategi khusus penjangkauan sasaran yang sulit; Dalam proses= ada dokumen
perencanaan namun tidak ada strategi khusus penjangkauan sasaran yang sulit; Belum dimulai = tidak ada dokumen perencanaan dan
strategi khusus penjangkauan sasaran yang sulit
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
8b. Tindakan yang perlu dilakukan
8c. Deadline
yyyy-mm-dd
8d. Penanggungjawab
9. Apakah sudah ada pemetaan daerah yang masih rendah penerimaan terhadap imunisasi dan rencana kegiatan
untuk daerah tersebut?
Selesai= bila sudah ada dokumen pemetaan di semua Puskesmas; Dalam proses= bila sudah ada dokumen pemetaan namun belum
lengkap di semua Puskesmas; Belum dimulai= belum tersedia dokumen pemetaan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
9c. Deadline
yyyy-mm-dd
9d. Penanggungjawab
10. Apakah ada pemetaan dan strategi khusus untuk Daerah Risiko Tinggi (cakupan Campak Rubela atau imunisasi
lain < 80% dua tahun berturut-turut, drop out imunisasi, penerimaan vaksin, outbreak, terpencil, kekurangan tenaga )
"Selesai= bila terdapat dokumen perencanaan dan terdapat startegi khusus, Dalam proses= ada dokumen perencanaan namun strategi
khusus tidak lengkap, Belum dimulai = tidak ada dokumen perencanaan"
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
10c. Deadline
yyyy-mm-dd
10d. Penanggungjawab
11. Apakah tersedia anggaran untuk semua kegiatan yang direncanakan? Lihat: Mikroplaning, POK
Selesai= bila terdapat dokumen pengganggaran pada semua kegiatan; Dalam proses= bila terdapat dokumen pengganggaran pada
kegiatan tertentu saja; Belum dimulai = tidak tersedia dokumen penggangaran
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
11c. Deadline
yyyy-mm-dd
11.1 Pertemuan/Orientasi/Lokakarya
Ya
Tidak
11.2 Biaya Operasional
Ya
Tidak
11.3 Penggerakan Masyarakat
Ya
Tidak
11.4 Distribusi vaksin
Ya
Tidak
11.5 Lainnya
Ya
Tidak
Sebutkan
12. Apakah sudah dilaksanakan orientasi bagi petugas kesehatan, guru dan kader telah dilatih? Lihat: Status
Implementasi rencana pelatihan
Selesai= sudah dilaksanakan; Dalam proses= baru ada perencanaan; Belum dimulai= tidak ada perencanaan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
12c. Deadline
yyyy-mm-dd
13. Apakah pertemuan Orientasi Lintas Sektor sudah terlaksana?

Selesai= sudah dilaksanakan; Dalam proses= baru ada perencanaan; Belum dimulai= tidak ada perencanaan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
13c. Deadline
yyyy-mm-dd
14. Apakah ada mekanisme untuk mengatasi kekurangan vaksin dan logistik di lapangan?
Selesai= bila sudah ada mekanisme; Belum dimulai= tidak ada mekanisme
Selesai
Belum dimulai
14c. Deadline
yyyy-mm-dd
1. Apakah sudah dibuat rencana monitoring dan supervisi lengkap dengan nama, jadwal dan lokasi supervisi? Lihat:
Rencana supervisi
Selesai= bila sudah ada dokumen; Dalam proses= ada perencaanaan tapi belum terdapat dokumen; Belum dimulai= tidak ada rencana
monitoring dan supervisi
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1c. Deadline
yyyy-mm-dd
1d.Penanggungjawab
2. Apakah telah tersedia anggaran untuk monitoring dan supervisi?

Selesai= bila sudah ada usulan anggaran dan disetujui; Dalam proses= bila sudah usulan anggaran namun belum disetujui; Belum
dimulai= tidak ada pengganggaran
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2b. Tindakan yang perlu dilakukan
2c. Deadline
yyyy-mm-dd
2d. Penanggungjawab
3. Apakah sudah dilakukan orientasi bagi tim supervisor untuk melakukan monitoring dan supervisi? Lihat: Rencana
Supervisi, laporan pelatihan
Selesai= sudah dilaksanakan; Dalam proses= masih dalam perencanaan; Belum dimulai= tidak dilakukan orientasi
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
3c. Deadline
yyyy-mm-dd
3d. Penanggungjawab
4. Apakah sudah ada tim penanggung jawab untuk pelaporan cakupan dan analisisnya?
Selesai= sudah ada penanggung jawab; Dalam proses = ada SDM, namun belum ditunjuk Belum dimulai= tidak memiliki SDM untuk
pelaporan cakupan dan analisanya
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4c. Deadline
yyyy-mm-dd
4d. Penanggungjawab
» C. VAKSIN, RANTAI DINGIN, DAN LOGISTIK
1. Apakah kapasitas penyimpanan vaksin telah memadai dan atau terdapat rencana kontijensi untuk penyimpanan
vaksin? Lihat= Inventori Rantai Dingin dan tinjau kondisi penyimpanan vaksin
Selesai= bila sudah ada inventori rantai dingin dan analisa kapasistas dengan kesimpulan mencukupi pada masing-masing item; Dalam
proses= bila sudah ada inventori rantai dingin namun tidak semua memadai; Belum dimulai= kapasitas tidak memadai
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1c. Deadline
yyyy-mm-dd
1d. Penanggungjawab
1.1 Vaccine refrigerator
Ya
Tidak
1.2 Freezer
Ya
Tidak
1.3 Coldbox
Ya
Tidak
1.4 Vaccine carrier
Ya
Tidak
2. Apakah setiap Kab/kota memiliki rencana pembuangan limbah yang meliputi proses, tempat dan pelaksana? Lihat=
Rencana Pembuangan Limbah
Selesai= sudah ada dokumen perencanaan pembuangan limbah; Dalam proses= dokumen perencanaan masih dalam penyusunan; Belum
dimulai= tidak ada dokumen perencanaan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2c. Deadline
yyyy-mm-dd
2d. Penanggungjawab
3. Apakah Pedoman/KIE di bawah ini telah diterima dan didistribusikan?

Selesai= sudah diterima dan didistribusikan semua ke Puskesmas; Dalam proses= sudah diterima dan didistribusikan beberapa item ke
beberapa Puskesmas; Belum dimulai= belum diterima dan belum didistribusikan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
3c. Deadline
yyyy-mm-dd
3d. Penanggungjawab
3.1 Juknis BIAN
Ya
Tidak
3.2 Buku saku bagi kader, guru, dan tokoh masyarakat
Ya
Tidak
3.3 Poster
Ya
Tidak
3.4 Banner
Ya
Tidak
3.5 Leaflet
Ya
Tidak
4. Apakah Kabupaten memiliki anggaran untuk mencetak semua KIE berikut?

Selesai= sudah ada anggaran untuk mencetak semua KIE; Dalam proses= sudah ada anggaran untuk mencetak beberapa KIE saja; Belum
dimulai= tidak ada anggaran untuk mencetak
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4b.Tindakan yang diperlukan
4c. Deadline
yyyy-mm-dd
4d. Penanggungjawab
4.1 Buku saku bagi kader, guru, dan tokoh masyarakat
Ya
Tidak
4.2 Poster
Ya
Tidak
4.3 Banner
Ya
Tidak
4.4 Leaflet
Ya
Tidak
5. Apakah tersedia kendaraan dan bahan bakarnya untuk mendistribusi vaksin, logistik dan staff sebelum dan selama
periode BIAN? Lihat= Rencana Transportasi
Selesai= tersedia kendaraan dan bahan bakar; Dalam proses =berencana untuk meminjam/bekerjasama dengan pihak lain, namun belum
ada alokasi dana; Belum dimulai= tidak tersedia kendaraan dan bahan bakar
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
5c. Deadline
yyyy-mm-dd
5d. Penanggungjawab
5.1 Vaksin
Ya
Tidak
5.2 Logistik
Ya
Tidak
6. Apakah jumlah vaksin dan logistik dihitung berdasarkan jumlah sasaran dan IP? Lihat= Rencana Vaksin dan Logistik
Selesai= Jika semua komponen sudah dihitung berdasarkan sasaran dan IP; Dalam proses= Jika beberapa komponen saja yang dihitung
berdasarkan sasaran dan IP; Belum dimulai= tidak ada perhitungan vaksin dan logistik
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
6c. Deadline
yyyy-mm-dd
6d. Penanggungjawab
6.1 Vaksin
Ya
Tidak
6.2 ADS 0,5 ml
Ya
Tidak
6.3 ADS 5 ml
Ya
Tidak
6.4 Penetes Polio (dropper)
Ya
Tidak
6.5 Safety boxes
Ya
Tidak
6.6 Kit anafilaksis
Ya
Tidak
6.7 Pen marker
Ya
Tidak
7. Apakah vaksin dan logistik berikut sudah diterima oleh Kab/Kota?

Selesai= Jika vaksin dan logistik sudah diterima minimal 80%; Dalam proses= Jika beberapa vaksin atau logistik saja yang diterima dan
belum mencapai 80%; Belum dimulai= belum menerima vaksin dan logistik
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
7c. Deadline
yyyy-mm-dd
7d. Penanggungjawab
7.1 Vaksin
Ya
Tidak
Sebutkan % vaksin yang sudah diterima dari total kebutuhan
7.2 ADS 0,5 ml
Ya
Tidak
Sebutkan % ADS 0,5 ml yang sudah diterima dari total kebutuhan
7.3 ADS 5 ml
Ya
Tidak
Sebutkan % ADS 5 ml yang sudah diterima dari total kebutuhan
7.4 Penetes polio/dropper
Ya
Tidak
Sebutkan % penetes polio/dropper yang sudah diterima dari total kebutuhan
7.5 Safety boxes
Ya
Tidak
Sebutkan % safety boxes yang sudah diterima dari total kebutuhan
7.6 Pen marker
Ya
Tidak
Sebutkan % pen marker yang sudah diterima dari total kebutuhan
8. Apakah vaksin dan logistik berikut sudah didistribusikan ke puskesmas?

Selesai= Jika vaksin dan logistik sudah didistribusikan ke semua Puskesmas minimal 80%; Dalam proses= Jika beberapa vaksin atau logistik
saja yang sudah didistribusikan ke semua atau beberapa Puskesmas dan-atau belum mencapai 80%; Belum dimulai= vaksin dan logistik
belum didistribusikan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
8c. Deadline
yyyy-mm-dd
8d. Penanggungjawab
8.1 Vaksin
Ya
Tidak
Sebutkan % vaksin yang sudah didistribusikan dari total kebutuhan
8.2 ADS 0,5 ml
Ya
Tidak
Sebutkan % ADS 0,5 ml yang sudah didistribusikan dari total kebutuhan
8.3 ADS 5 ml
Ya
Tidak
Sebutkan % ADS 5 ml yang sudah didistribusikan dari total kebutuhan
8.4 Penetes polio/dropper
Ya
Tidak
Sebutkan % penetes polio/dropper yang sudah didistribusikan dari total kebutuhan
8.5 Safety boxes
Ya
Tidak
Sebutkan % safety boxes yang sudah didistribusikan dari total kebutuhan
8.6 Pen marker
Ya
Tidak
Sebutkan % pen marker yang sudah didistribusikan dari total kebutuhan
» D. MOBILISASI SOSIAL DAN KOMUNIKASI
1.Apakah telah dilakukan kegiatan sosial mobilisasi sesuai dengan rencana/mikroplan? Lihat= Rencana Status
Implementasi
Selesai= sudah dilakukan; Dalam proses= sudah direncanakan namun belum dilakukan; Belum dimulai= belum direncanakan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1c. Deadline
yyyy-mm-dd
1d. Penanggungjawab
2. Apakah telah dilakukan koordinasi dengan Bupati, Forkompimda, Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat, PKK dan lintas
sektor terkait?
Selesai= bila sudah dilakukan koordinasi; Dalam proses= ada rencana untuk dilakukan koordinasi; Belum dimulai= belum ada perencanaan
koordinasi
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2c. Deadline
yyyy-mm-dd
2d. Penanggungjawab
3. Apakah ada dukungan pihak lain untuk BIAN (Organisasi Profesi, Institusi pendidikan kesehatan, TNI/POLRI, dan
pihak swasta)?
Selesai= Ada dukungan untuk semua baik tenaga kesehatan, tim vaksinasi lainnya, transportasi, pos vaksinasi, kampanye dan dukungan
mobilisasi/pergerakan masyarakat; Dalam proses = hanya ada beberapa dukungan; Belum dimulai = tidak ada dukungan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
3c. Deadline
yyyy-mm-dd
3d. Penanggungjawab
3.1 Dukungan dalam bentuk Tenaga kesehatan (vaksinator)
Ya
Tidak
3.2 Dukungan dalam bentuk Tim vaksinasi lainnya (catatan pelaporan)
Ya
Tidak
3.3 Dukungan dalam bentuk Transportasi untuk distribusi logistik
Ya
Tidak
3.4 Dukungan dalam bentuk Pos vaksinasi
Ya
Tidak
3.5 Dukungan dalam bentuk Kampanye dan dukungan mobilisasi atau penggerakkan masyarakat
Ya
Tidak
4. Apakah ada dukungan dari Promkes untuk sosialisasi BIAN?

Selesai= ada komitmen dan keterlibatan langsung; Dalam prosess= ada komitmen namun belum terlibat langsung; Belum dimulai= tidak
ada komitmen
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4c. Deadline
yyyy-mm-dd
4d. Penanggungjawab
5. Adakah ada rencana kegiatan di masyarakat, sekolah, dan yang berkaitan dengan keagamaan, yang bisa digunakan
untuk sosialisasi BIAN?
Selesai= ada dokumen perencanan sosialisasi di masyarakat, sekolah dan keagamaan ; Dalam prosess= Ada perencanaan namun belum
terdokumentasikan; Belum dimulai= tidak perencanaan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
5c. Deadline
yyyy-mm-dd
5d. Penanggungjawab
6. Apakah ada daftar kelompok media massa (koran, radio, media cetak) yang mau mendukung kegiatan BIAN?
Selesai= Ada dokumentasi daftar media yang akan mendukung pelaksanaan BIAN; Dalam prosess=hanya terdapat daftarnya saja; Belum
dimulai= Tidak ada daftar
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
6c. Deadline
yyyy-mm-dd
6d. Penanggungjawab
7. Apakah sudah ada informasi awal terkait BIAN yang ditayangkan di media elektronik dan media cetak?
Selesai= informasi BIAN sudah ditayangkan; Dalam prosess= informasi BIAN sudah direncanakan untuk ditayangkan; Belum dimulai=
belum ada informasi dan penayangan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
7c. Deadline
yyyy-mm-dd
7d. Penanggungjawab
8. Apakah ada rencana sosialisasi BIAN melalui sosial media lainnya (WhatsApp, Facebook, Instagram, Twitter, Tiktok,
Website, dll)?
Selesai= sudah ada dokumen perencanaan sosialisasi; Dalam prosess= sudah terencana namun belum terdokumentasikan; Belum
dimulai= belum ada rencana
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
8b.Tindakan yang diperlukan
8c. Deadline
yyyy-mm-dd
8d.Penanggungjawab
» E. BEHAVIOR CHANGE COMMUNICATION
1. Apakah ada potensi hambatan dalam imunisasi di Kab/Kota?

Selesai = sudah teridentifikasi potensi hambatan dan cara penyelesaian, Dalam proses = sudah teridentifikasi potensi hambatan namun
belum ada penyelesaian, Belum dimulai = blm ada identifikasi masalah
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1.1 Sebutkan potensi hambatan dan penyelesaian dalam imunisasi di Kab/Kota
1.2 Sebutkan potensi hambatan dalam imunisasi di Kab/Kota
1c. Deadline
yyyy-mm-dd
1d. Penanggungjawab
2. Adakah acara di masyarakat, sekolah dan keagamaan yang bisa digunakan untuk promosi BIAN ini?
Selesai= sudah ada identifikasi kegiatan; Dalam proses= sudah ada rencana identifikasi kegiatan; Belum dimulai= belum ada rencana
identifikasi kegiatan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2.2 Sebutkan acara di masyarakat, sekolah dan keagamaan yang bisa digunakan untuk promosi BIAN
2c. Deadline
yyyy-mm-dd
2d. Penanggungjawab
» F. OBSERVASI
Ya Tidak
1.1 Apakah di wilayah strategis di

Kab/Kota ini sudah terpasang spanduk
BIAN
Kab/Kota ini sudah terpasang Poster
BIAN

Kab/Kota ini sudah terpasang Baliho
BIAN
Kab/Kota ini sudah terpasang Videotron
BIAN

Kab/Kota ini sudah terpasang media
lainnya
Sebutkan
2. Apakah masyarakat sudah

mengetahui BIAN ini ? (wawancara
dengan 5 orang yang ditemui secara
random)
Jawab "Ya" bila minimal 4 orang tahu
CATATAN
ASPEK YANG DINILAI
» A. PERENCANAAN
1. Apakah telah dilakukan pertemuan sosialisasi dan advokasi dengan Musyawarah Pimpinan Kecamatan (Muspika),
sekolah dan lintas sektor lainnya
Selesai= sudah dilakukan; Dalam prosess= sudah direncanakan namun belum dilakukan; Belum dimulai= belum direncanakan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2. Bagi daerah yang terdapat penerimaan yang rendah: Apakah sudah ada pemetaan daerah yang masih rendah
penerimaan terhadap imunisasi dan rencana kegiatan untuk daerah tersebut?
Selesai= bila sudah ada dokumen pemetaan dan rencana kegiatan di semua Desa/Kelurahan; Dalam proses= bila sudah ada dokumen
pemetaan dan rencana kegiatan di beberapa Desa/Kelurahan; Belum dimulai= belum tersedia dokumen pemetaan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
3. Apakah ada pemetaan dan strategi khusus untuk Daerah Risiko Tinggi (cakupan Campak Rubela atau imunisasi lain
< 80% dua tahun berturut-turut, drop out imunisasi, penerimaan vaksin, outbreak, terpencil, kekurangan tenaga )
Selesai= bila terdapat dokumen perencanaan dan terdapat startegi khusus; Dalam proses= ada dokumen perencanaan namun strategi
khusus tidak lengkap; Belum dimulai= tidak ada dokumen perencanaan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4. Apakah mikroplanning telah tersusun (sasaran, ketenagaan, logistik, jumlah pos imunisasi, peta, rencana kerja) ?
Selesai= telah tersusun dengan lengkap; Dalam proses= telah tersusun namun belum lengkap; Belum dimulai= belum tersusun
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
5. Apakah ada rencana pelaksanaan BIAN pada sore hari, Sabtu/Minggu/Hari libur?
Selesai= sudah direncanakan (lihat jadwal); Dalam proses= sudah direncanakan (belum ada jadwal); Belum dimulai= tidak direncanakan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
6. Apakah ada rencana penjangkauan sasaran di tempat-tempat publik atau lokasi strategis lainnya?
Selesai= sudah direncanakan (lihat dokumen/ jadwal); Dalam proses= sudah direncanakan (belum ada dokumen/ jadwal); Belum dimulai=
tidak direncanakan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
7. Apakah tersedia anggaran untuk pelaksanaan BIAN?

Selesai= bila sudah ada usulan anggaran dan disetujui; Dalam proses= bila sudah ada usulan anggaran namun belum disetujui ; Belum
dimulai= tidak ada pengganggaran
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
8. Apakah telah dilaksanakan orientasi?

Selesai= sudah dilaksanakan pada petugas puskesmas, kader dan guru dan komite sekolah; Dalam proses= sudah dilakukan hanya kepada
beberapa petugas puskesmas,kader dan guru dan komite sekolah; Belum dimulai= tidak dilakukan orientasi
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
8a. Apakah telah dilaksanakan orientasi untuk Petugas Puskesmas (vaksinator dan tim vaksinasi lainnya) dan
supervisor untuk pelaksanaan?
Pilih salah satu
Ya
Tidak
8b. Apakah telah dilaksanakan orientasi untuk kader?

Pilih salah satu
Ya
Tidak
8c. Apakah telah dilaksanakan orientasi untuk guru dan komite sekolah?
Pilih salah satu
Ya
Tidak
» B. MONITORING DAN SUPERVISI
1. Apakah telah tersedia rencana supervisi (lokasi dan tanggal) dan pendanaan untuk supervisi?
Selesai= bila sudah ada dokumen; Dalam proses= ada perencaanaan tapi belum terdapat dokumen; Belum dimulai= tidak ada rencana
supervisi
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2. Apakah telah menentukan pengelola data untuk pelaporan?

Selesai= sudah menentukan pengelola data; Dalam proses = ada SDM, namun belum ditunjuk Belum dimulai= tidak memiliki SDM untuk
pengelola data
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
3. Apakah ada rencana melakukan review/analisa data cakupan per desa, sekolah dan golongan umur?
Selesai= sudah ada rencana melakukan review/analisa data cakupan per desa, sekolah dan golongan umur ; Dalam proses = sudah ada
rencana analisa tertentu saja misal hanya analisa per desa Belum dimulai = tidak ada rencana"
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4. Apakah ada rencana menyampaikan hasil analisa data cakupan pada pertemuan lintas sektor/lintas program?
Selesai= sudah ada rencana (jadwal dan jenis kegiatan); Dalam proses = ada rencana namun belum ada jadwal dan jenis kegiatan Belum
dimulai = tidak ada rencana
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
» C. VAKSIN, RANTAI DINGIN, LOGISTIK
1. Apakah kapasitas penyimpanan vaksin telah memadai dan atau terdapat rencana kontijensi untuk penyimpanan
vaksin?
Selesai= bila sudah ada inventori rantai dingin dan analisa kapasitas dengan kesimpulan mencukupi pada masing-masing item; Dalam
proses= bila sudah ada inventori rantai dingin namun tidak semua memadai; Belum dimulai= kapasitas tidak memadai
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
1a. Vaccine refrigerator

Pilih salah satu
Ya
Tidak
1b. Coldbox
Pilih salah satu
Ya
Tidak
1c. Vaccine carier

Pilih salah satu
Ya
Tidak
2. Apakah vaksin dan logistik sudah tersedia di Puskesmas?

Selesai= Jika vaksin dan logistik sudah tersedia minimal 80%; Dalam proses = Jika beberapa vaksin atau logistik saja yang tersedia dan
belum mencapai 80%; Belum dimulai= belum tersedia"
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2a. Vaksin
Pilih salah satu
Ya
Tidak
Sebutkan % vaksin yg diterima dari total kebutuhan
2b. ADS 0.5 ml

Pilih salah satu
Ya
Tidak
Sebutkan % ADS 0.5 ml yg diterima dari total kebutuhan
2c. ADS 5 ml
Pilih salah satu
Ya
Tidak
Sebutkan % ADS 5 ml yg diterima dari total kebutuhan
2d. Penetes polio/dropper

Pilih salah satu
Ya
Tidak
Sebutkan % Penetes polio/dropper yg diterima dari total kebutuhan
2e. Safety boxes

Pilih salah satu
Ya
Tidak
Sebutkan % safety boxes yg diterima dari total kebutuhan
2f. Pen marker

Pilih salah satu
Ya
Tidak
Sebutkan % Pen marker yg diterima dari total kebutuhan
2g. Perlengkapan anafilaksis

Pilih salah satu
Ya
Tidak
3. Apakah tersedia rencana manajemen limbah (waste management)

Selesai= sudah ada rencana dan SOP; Dalam proses = ada rencana namun tidak ada SOP Belum dimulai = tidak ada rencana
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4. Apakah pedoman/media KIE/logistik lain dibawah ini tersedia dalam jumlah yang memadai?
Selesai= masing-masing item sudah tersedia dan memadai; Dalam proses= hanya tersedia beberapa item atau kurang memadai; Belum
dimulai= belum tersedia
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4a. Juknis
Pilih salah satu
Ya
Tidak
4b. Buku saku bagi guru dan kader

Pilih salah satu
Ya
Tidak
4c. Poster
Pilih salah satu
Ya
Tidak
4d. Banner
Pilih salah satu
Ya
Tidak
4e. Spanduk
Pilih salah satu
Ya
Tidak
5. Apakah telah tersedia kendaraan dan bahan bakar utk distribusi vaksin logistik, supervisi sebelum dan selama
pelaksanaan BIAN
Selesai= tersedia kendaraan dan bahan bakar; Dalam proses =berencana untuk meminjam/bekerjasama dengan pihak lain, namun belum
ada alokasi dana Belum dimulai= tidak tersedia kendaraan dan bahan bakar
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
6. Apakah mempunyai mekanisme untuk mengatasi kekurangan vaksin/logistik dilapangan pada saat pelaksanaan?
Selesai= bila sudah ada mekanisme; Belum dimulai= tidak ada mekanisme
Selesai
Belum dimulai
» D. MOBILISASI SOSIAL DAN KOMUNIKASI
1. Apakah kegiatan sosial mobilisasi dilakukan sesuai mikroplan (contoh: sekolah, acara keagamaan, dll)
Selesai= sudah dilakukan sesuai mikroplan ; Dalam proses= baru direncanakan ; Belum dimulai = tidak direncanakan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
2. Apakah masyarakat mengetahui tentang BIAN (wawancara dengan 5 orang yang ditemui secara random)
Jawab "Ya" bila minimal 4 orang tahu
Ya
Tidak
3. Apakah ada rencana menggunakan sosial media (WhatsApp, Facebook, Instagram, Twitter, Tiktok, Website, dll)?
Selesai= sudah ada dokumen perencanaan sosialisasi; Dalam proses= sudah terencana namun belum terdokumentasikan; Belum dimulai=
belum ada rencana
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
4. Apakah ada keterlibatan tokoh agama/tokoh adat/tokoh masyarakat lainnya?

Selesai= Sudah ada tokoh agama/tokoh adat/tokoh masyarakat yang telibat; Dalam proses= baru direncanakan melibatkan tokoh
agama/tokoh adat/tokoh masyarakat Belum dimulai= tidak ada tokoh agama/tokoh adat/tokoh masyarakat yang terlibat
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
5. Apakah ada keterlibatan lintas sektor?

Selesai= sudah ada keterlibatan semua pihak; Dalam proses= keterlibatan dari beberapa pihak saja; Belum dimulai= tidak ada yang terlibat
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
5a. Muspika
Pilih salah satu
Ya
Tidak
5b. Fasyankes swasta

Pilih salah satu
Ya
Tidak
5c. PKK
Pilih salah satu
Ya
Tidak
5d. LSM
Pilih salah satu
Ya
Tidak
5e. Lainnya
Pilih salah satu
Ya
Tidak
Sebutkan
6. Apakah ada acara-acara di masyarakat, sekolah dan keagamaan yang bisa digunakan untuk promosi BIAN?
(sebutkan)
Selesai= sudah ada identifikasi kegiatan; Dalam proses= sudah ada rencana identifikasi kegiatan; Belum dimulai= belum ada rencana
identifikasi kegiatan
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
Sebutkan acara-acara di masyarakat, sekolah dan keagamaan yang bisa digunakan untuk promosi BIAN
» E. KENDALA YANG DIHADAPI DI LAPANGAN
Sebutkan kendala yang dihadapi di lapangan
» F. DUKUNGAN YANG DIHARAPKAN
1. Dari tingkat nasional

Uraikan
2. Dari tingkat propinsi

Uraikan
3. Dari tingkat kabupaten

Uraikan
CATATAN

Form Kesiapan BIAN 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Kesiapan BIAN 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

7/30/22, 11:34 AM Form Kesiapan BIAN 2022

Form Kesiapan BIAN 2022

Pilih Form yang akan anda isi

NUSA TENGGARA TIMUR

Pilih Nama Puskesmas

Tanggal Mulai Launching Bulan Imunisasi Anak Nasional di

Tanggal pengisian ceklist kesiapan/Kunjungan di

Dinas Kesehatan Provinsi

Dinas Kesehatan Provinsi

Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

Dinas Kesehatan Provinsi

Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

Sebutkan nama organisasi Mitra

Sebutkan unit organisasi

Pelaksanaan pengisian ceklist kesiapan Nasional

3 bulan sebelum BIAN

2 Minggu sebelum BIAN

Pelaksanaan pengisian ceklist kesiapan Provinsi

6 Minggu sebelum BIAN

Pelaksanaan pengisian ceklist kesiapan Kabupaten/Kota

6 Minggu sebelum BIAN

Pelaksanaan pengisian ceklist kesiapan Puskesmas

4 Minggu sebelum BIAN

Kegiatan Utama Nasional

» A. PERENCANAAN, KOORDINASI & PENDANAAN

1a. Berikan alasan jika belum selesai

1b. Tindakan yang diperlukan

1d. Penanggung Jawab

2a. Berikan alasan jika belum selesai

2b. Tindakan yang diperlukan

2d. Penanggung Jawab

3. Komitmen Politik pada tingkat atas tersedia

3a. Berikan alasan jika belum selesai

3b. Tindakan yang diperlukan

3d. Penanggung Jawab

4. Persetujuan dengan mitra di daerah untuk mobilisasi sumber daya lokal

4a. Berikan alasan jika belum selesai

4b. Tindakan yang diperlukan

4d. Penanggung Jawab

5a. Berikan alasan jika belum selesai

5b. Tindakan yang diperlukan

5d. Penanggung Jawab

6a. Berikan alasan jika belum selesai

6b. Tindakan yang diperlukan

6d. Penanggung Jawab

7. Panduan BIAN dan tools mikroplanning telah disiapkan dan didistribusikan

7a. Berikan alasan jika belum selesai

7b. Tindakan yang diperlukan

7d. Penanggung Jawab

8. Dana tersedia untuk tingkat Kab/Kota untuk dana operasional

8a. Berikan alasan jika belum selesai

8b. Tindakan yang diperlukan

8d. Penanggung Jawab

9. Workshop mikroplanning sudah dilaksanakan di tingkat Kab/Kota

9a. Berikan alasan jika belum selesai

9b. Tindakan yang diperlukan

9d. Penanggung Jawab

10a. Berikan alasan jika belum selesai

10b. Tindakan yang diperlukan

10d. Penanggung Jawab

11. Materi pelatihan telah disusun dan didistribusikan

11a. Berikan alasan jika belum selesai

11b. Tindakan yang diperlukan

11d. Penanggung Jawab