PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No.8 Telepon ( 0282 ) 537422
Web : http://puskesmascilacaptengah1.cilacapkab.go.idE-mail : pkmciltengi@gmail.com
CILACAP
Kode Pos : 53224
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Program KB

Auditor : 1. dr.Sriyani 2. Doni
Waktu pelaksanaan : 21 Juni 2023
Instrumen Audit: ( MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS )

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Perencanaan Uraian tugas Ada Softcopy Diprint
Program
Rencana program tahunan Ada Softcopy Diprint
RPK
Usulan kegiatan N+1 Ada Softcopy Diprint
 Rencana kerja bulanan Ada Ada,tapi baru bulan Dibuat sampai bulan Juni
Januari-April dan masih dan diprint
softcopy
Identifikasi kebutuhan Ada Tapi baru semester 1
masyarakat tahun 2022,semester 2
ada tapi ada pada PJ
UKM
Pembahasan umpan balik dari Tidak Ada Tidak ada karena tidak
masyarakat ada keluhan dari pasien
maupun masyarakat
Identifikasi resiko program Ada Softcopy Diprint
Upaya pencegahan resiko Ada Softcopy Diprint
Inovasi program sebagai Tidak ada Tidak ada inovasi Membuat inovasi program
upaya peningkatan kinerja
SK Program Kerja Ada Masih di TU Meminta foto copy SK
Program ke TU
.KAK program Ada Tahun 2022,tahun 2023 Membuat KAK Tahun 2023
belum ada
KAK Kegiatan Ada Melekat dengan SPJ Diarsipkan tersendiri untuk
BOK dokumen
2 Pelaksanaan .Apakah sudah melaksanakan Ya Sudah dilaksanakan
Program kegiatan sesuai sesuai jadwal
 rencana/jadwal?
Apakah kegiatan sudah ya Melekat dengan SPJ Diarsipkan tersendiri untuk
terdokumentasikan dengan BOK dokumen
baik?
Apakah sudah dibuat laporan Ya Ya, ada
kegiatan?
Apakah data kegiatan sudah ya Ya, ada
disimpan dan dianalisa?
3 Monev Evaluasi – monitoring bulanan Ada Sudah dilakukan pada
Program (analisa caaian-RTL) Tribulanan I tahun 2023
Laporan program bulanan Ada Laporan ke DKK pakai
link,di puskesmas ada
dan diarsipkan
Laporan kinerja semesteran Belum ada Belum dilakukan karena
belum 6 bulan
Kegiatan rapat pra lokmin Ada Dilakukan tiap bulan

Cilacap, 21 Juni 2023

AUDITOR : AUDITEE :

1. dr. Sriyani (..........) 1. Primawati Dyah.W, A.Md.Keb ( . . . . . . . . . . )

2. Sugeng.R, A.Md.Farm ( . . . . . . . . . . )

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

 Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
kegiatan audit
1 Capaian indikator UKM Bagaimana cakupan K1, Lihat rekamhasil
KIA K4, Pertolongan Nakes, evaluasi kinerja
Kunjungan Neonatal
Indikator kinerja yang tidak
tercapai yang mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada
 tersebut tidak tercapai upaya perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur pelaksanaan Berapa compliance rate Amati 12
ANC ibu hamil ANC ibu hamil (gunakan pasien yang
check list) diperiksa ANC
Tahapan prosedur yang
mana yang sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak dikerjakan?

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan pengamatan

2 Response time gawat darurat
CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien
No Kriteria audit
1 Capaian SASARAN
KESELAMATAN PASIEN:
Kepatuhan cuci tangan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah dilakukan
untuk mengupayakan response time
</= 5 menit ?
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Bagaimana capaian kepatuhan cuci
tangan di ruang rawat
Mengapa indikator tersebut tidak

2 Capaian sasaran keselamatan
pasien: identifikasi pasien
tercapai
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator tersebut
Bagaimana capaian kepatuhan
identifikasi pasien pada pelayanan
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan