FORM PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PO

POSYANDU : WREDA KUSUMA XI

DESA/KELURAHAN/RW : GUNUNG SIMPING RW 11
PUSKESMAS : CILACAP TENGAH I
KECAMATAN : CILACAP TENGAH
BULAN/Tanggal Kegiatan : MEI / 16 MEI 2023

UMUR KEGIATAN HAS

KUNJUNG SEHARI-HARI
NO NAMA LANSIA NIK NO BPJS AN 45-59 60-68 >70 KEMANDIRIAN GGN IMT TEK. DARAH HB
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N
1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 10
1 Edawati 55 P 140/95
2 Suparti 62 P 120/80
3 Mujirah 68 P 130/80
4 Suwarsih 70 P 110/70
5 Ruswini 69 P 140/85
6 Badia'tul M 62 P 140/80
7 Jumiah 59 P 100/70
8 Ukra Atmo P 71 P 110/70
9 Sondang 67 P 140/80
10 Riati 62 P 120/80
11 Siti Aromah 63 P 160/90
12 Harti 60 P 130/80
13 Suwitem 81 P 170/90
14 Sudarsono 75 P 120/70
15 Tumiyah 61 P 140/70
16 Natam 74 P 120/70
17 Suinduri 62 P 140/90
18 Maspiah 67 P 130/80
19 Suwarni 58 P 130/80
20 Sainah 65 P 170/90
21 Ratini 69 P 150/70
22 Darsiyem 68 P 130/70
23 Sutirah 64 P 160/80
24 Eti Sudarni 62 P 140/80
25 Nurchayati 60 P 150/80
26 Yatimah 63 P 110/70
27 Sugiarti 50 P 130/80
28 Soeparno 67 P 160/90
29 Hermansyah 74 P 190/80
30 Ida Eko Wati 62 P 110/70
31 Titi Mardiati 65 P 150/80
32 Agus Suharyoto 69 P 120/80
33 Manisah 58 P 90/70
34 Sukarman 63 P 170/90
35 Sulasmiyati 60 P 160/80
36 Karsemiati 70 P 130/80
37 Arfa 41 P 130/80
38 Surani Dwi H 56 P 120/80
39 Sukarni 70 P 160/90
40 Yuni Ratiwi 50 P 110/70
41 Iis Nining S 57 P 140/80
42 Edi Purwoko 62 P 120/70
43 Emi S 59 P 130/70
44 Abdul Ghofur 65 P 140/70
45 Tarwiyah 63 P 120/80
46 Warsito 53 P 130/70
47 Djuriyah 63 P 110/70
48 Sriyati 64 P 120/70
49 Wagiyah 60 P 140/80
50 Sugiarti 52 P 130/70
51 Enny Usmiati 62 P 120/80
52 Suyono 62 P 110/70
53 Agus Riyanto 48 P 110/70
54 Tayumi 62 P 150/70
55 Sumartini 61 P 120/70
56 Hari Supriyatin 56 P 150/80
JUMLAH 2 12 5 29 4 4

Mengetahui
Penangung jawab wilayah

Adino, S.Kep., Ners

SIA DI POSYANDU LANSIA

SASARAN :
DATANG : 56

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN JML KASUS PEN PEM

GGN KONSELING YUL BER
HB KOLTESTROL GULA DARAH ASAM URAT GGN GGN GGN DIO DIRU KET.
PENDENGARA UHA DAY
K N T N T N T GINJAL KOGNIT PENGLI BATI JUK B L S N AAN
N
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

191

215 196 5,2

140 4,7

211 4,0

167
6,1
209
105
198

128
440

169 263 6,1

164 368 4,1

93
306

207 8,1

4,4

3,5

145 115
193 134 7,4
221

235 102 5,6

79

6,6

Ketua Kader Posyandu

 FORM PENCATATAN DAN

POSYANDU : WREDA KUSUMA XI

DESA/KELURAHAN/RW : GUNUNG SIMPING RW 11
PUSKESMAS : CILACAP TENGAH I
KECAMATAN : CILACAP TENGAH
BULAN/Tanggal Kegiatan : JUNI / 20 JUNI 2023

KEGIATAN
KUNJUNG UMUR SEHARI-HARI
NO NAMA LANSIA NIK NO BPJS AN 45-59 60-69 >70 KEMANDIRIAN
B L L P L P L P A B
1 2 3 4 4 5 6
1 KARTI P 60
2 UKRA ATMO P P 71
3 ATMOREJO P 89
4 SUKARDI P 63
5 JUMIAH P 58
6 SAINAH P 65
7 SITI MUSLIAH P 67
8 SRIYATI P 64
9 SITI NGAISAH P 70
10 MASPIAH P 67
11 RUSWINI P 70
12 SUPARTI P 62
13 AL MUBASYIROH P 64
14 TUMIYAH P 61
15 HARTI P 60
16 SUWITEM P 81
17 NURCHAYATI P 60
18 BADI'ATUL M P 63
19 MUJIRAH P 68
20 DARSIYEM P 68
21 RIATI P 62
22 SUNARTI P 59
23 SOEPARNO P 67
24 AKHMAD DHUMAM P 58
25 SUGIARTI P 50
26 SUGIARTI P 52
27 SUMIYATI P 57
28 NATAM P 74
29 SISWANTO P 56
30 AGUS SUHARYOTO P 69
31 SONDANG P 67
32 MIHARJO P 72
33 EDAWATI P 55
34 IIS NINING S P 57
35 EMI SUTRISNOWATI P 59
36 SAMIYAH P 57
37 TUMINEM P 64
38 MARCHAMAH P 75
39 SUTIRAH P 74
40 SUKARNI P 70
41 SUWARSIH P 70
42 IDA EKOWATI P 61
43 SUKARMAN P 63
44 MANISAH P 58
45 KARTO WALUYO P 61
46 KUSTIARA P 76
47 MULIANA TEDY P 63
48 TAYUMI P 62
49 SULASMIYATI P 60
50 NIKEN P 32
51 SUWARNI P 58
52 TARWIYAH P 63
53 LILI FAFIROH P 57
54 SARMAN GHOFUR P 71
55 TITI MARDIATI P 65
56 YUNI RATIWI P 50
57 DJURIYAH P 63
58 YATIMAH P 63
59 WAGIYAH P 60
60 TAMUJI P 59
61 HARI S P 56
62 SUYONO P 62
63 CARWEN P 65
JUMLAH 2 15 7 26 6 7

Mengetahui
Penangung jawab wilayah

Adino, S.Kep., Ners

PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

KEGIATAN
SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KEMANDIRIAN GGN IMT TEK. DARAH HB KOLTESTROL GULA DARAH ASAM URAT
C ME L N K T N R N K N T N T N T
6 7 8 9 10 11 12 13
P 160/80 201 141
P 100/70
P 140/70
P 120/70
P 130/70
P 150/90
P 120/80 249 7,7
P 110/70 193
P 150/70
P 120/70 229 98 4,9
P 130/70
P 130/80
P 130/80 261 105 4,2
P 110/70
P 110/70
P 170/90 171 3,4
P 160/80
P 130/70 227
P 150/70
P 160/90
P 120/70
P 120/70
P 140/70 147 377 4,1
P 90/60
P 120/70
P 130/80
P 110/70 169
P 110/70 149
P 150/80 210 121
P 110/70
P 130/70
 P 150/70
P 140/90
P 120/70
P 130/80 178
P 110/70
P 100/60
P 150/70 260 110 9,3
P 140/70 5,7
P 150/90 178
P 120/70
P 120/70 239
P 170/90
P 100/60
P 150/70 170 133 6,1
P 160/80 172 7,2
P 130/70
P 160/90 180
P 120/70 199 6,1
P 110/70 194
P 130/70
P 160/80 204 86
P 140/80 221
P 130/70 125 86 7,2
P 120/70 310
P 110/80 144
P 90/60
P 120/70
P 130/80
P 200/100 176
P 140/70 292
P 110/70 194
P 170/80
 SASARAN :
DATANG : 63

PENGOBATAN JML KASUS PEN PEM

GGN KONSELING YUL BER
GGN GGN GGN DIO DIRU KET.
PENDENGARA UHA DAY
GINJAL KOGNIT PENGLI N BATI JUK B L S N AAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Ketua Kader Posyandu