PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS AIK MUAL
Jln. Raya Praya-Mantang KM 06 Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

TANGGAL PENGUKURAN :………………………………………. NO.DADA :………………….

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :………………………………………………… Laki-Laki / Perempuan (*)
Tanggal Lahir/Usia :…………………………………………………
Alamat :………………………………………………..
No.HP/Telp. :…………………………………………………

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH YA TIDAK

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah kiri (jantung
anda) ?

3.Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengelur rasa pusing yang agak parah ?

4.Apakah dokter pernah mengatakan tekanan darah anda terlalu tinggi ?

5.Apakah anda mengalami penyakit Diabetes ?

6.Apakah dokter pernah memberi tahu bahwa anda mengidap masalah persendian /
tulang ?
Jika Ya, sebutkan…………………………………………………………………………………
7.Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk penyakit
jantung,tekanan darah tingg, diabetes, dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit ……………………………………………………………….
8.Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan bahwa anda
tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik / olahraga ?
Jika Y, sebutkan……………………………………………………………………………………

Berat Badan :…………….Kg Nadi :…………..X/Menit

Tinggi Badan :…………….Cm TD :…………..mmHg
IMT :…………….. Waktu Tempuh :…….....menit…...…..detik
Katagori :…………..… VO2 max:…...……Katagori:……………………..

Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS AIK MUAL
Jln. Raya Praya-Mantang KM 06 Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah

TEST ROCKPORT

TANGGAL : AHAD, 29 MEI 2022

NO. PRE TEST POST TEST WAKTU

NO NAMA UMUR L/P VO2 MAX
DADA TD NADI TD NADI START FINISH TEMPUH
1 01 RAHMAWATI 43 P 110/70 95 108 07,57,02 00,09,01 17.05
2 02 JAMILAH 56 P 0 0 #DIV/0!
3 03 MAISAH 60 P 160/100 80 98 07,57,02 00,10,27 18.38
4 04 AMRILLAH 60 L 120/60 65 110 07,57,02 00,08,43 25.38
5 05 SUCIATUN 47 P 100/70 70 96 07,57,02 00,07,38 20.57
6 06 HAMIDI 50 L 120/70 85 120 07,57,02 00,06,28 21.18
7 07 MUHAMAD ALI 59 L 120/80 58 98 07,57,02 00,07,44 25.34
8 08 ASMUNI 46 L 110/70 78 85 07,57,02 00,09,33 16.35
9 09 IQ.JUS'I 54 P 140/90 80 110 08,55,05 00,07,45 20.63
10 10 BANUN 52 L 120/80 80 112 08,55,05 00,06,32 21.00
11 11 BURDAH 47 L 120/70 58 70 07,57,02 00,05,52 18.10
12 12 MUTAWALLI,S.AG 49 L 140/80 65 126 07,57,02 00,07,09 29.08
13 13 TAUFIK 49 L 110/80 52 88 07,57,02 00,10,09 25.38
14 14 SAFRUDIN 44 L 140/70 100 110 07,57,02 00,08,06 16.50
15 15 MAHYUM 48 L 150/100 84 100 08,55,05 00,06,15 17.86
16 16 MUHAMAD AMIN 56 L 140/90 60 96 08,55,05 00,06,24 24.00
17 17 FATMAH 61 P 200/100 96 116 08,55,05 00,09,15 18.13
18 18

Tim Penguji
-------------------------------------------
KET.

15 1.136842 Nilai Vo2

SAKIT 15 #DIV/0! Laki-laki
15 1.225 USIA (th) sangat bur buruk cukup bagus luar biasa unggul
15 1.692308 13-19 <35,0 35
15 1.371429 20-29
15 1.411765 30-39
15 1.689655 40-49
15 1.089744 50-59
15 1.375 >60
15 1.4
15 1.206897
15 1.938462
15 1.692308
15 1.1
15 1.190476
15 1.6
15 1.208333