PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLAMPOKAN

Nama Unit yang di Audt : KIA No. Form : .............

Rev : 00
Nama Auditee :Lilik Tanggal terbit : 07/11/201..
Auditor Arif Halaman : 1 dari 1
Istiatul

Waktu Audit /2022

Instrumern Audit :

METODE
STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN TELUSUR FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
OBSERVASI WAWANCARA
DOKUMEN
1 Kriteria 5.2.1
Adakah Rencana untuk tahun mendatang?
RPK, RUK
Ada Rencana tertuang pada Melakukan pengecekan rencana
RUK tahun berikutnya
2
Adakah Rencana untuk tahun berjalan?
RPK, RUK
Ada Terdapat RPK tahun Melakukan pengecekan rencana
berjalan
Adakah kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun anggaran terdapat anggaran di BOK maksimalkan serapan anggaran BOK
3 RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya RPK, RUK terokomodisasi di
masyarakat? anggaran BOK
Adakah jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab sudah ada matrik sudah ada matrik kegiatan, Melalukan monitoring terkait kesuaian
4 program Puskesmas dan Pelaksana? MATRIK/JADWAL kegiatan, jadwal jadwal kunjungan jadwal kunjungan
kunjungan
adakah penetapan indikator dan target pencapaian Belum semua Ibu 1) Capaian indikator Ibu Melakukan monitoring dan penyampain
berdasarkan pedoman/acuan Dinkes Kab? Hamil dilakukan hamil mendapatkan hasil di minlok bulanan
ANC, Peran lintas pelayanan ANC 66% dari
sektor belum nampak, target 100%
5 Kriteria 4.3.1 Indikator PKP
masih ada Ibu hamil
yang enggan untuk
periksa

Apakah Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator sudah ada LHK terdapat LHK kegiatan
6 LHK
yang ditetapkan? kegiatan
 Apakah Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator terdapat laporan
7 laporan bulanan
yang ditetapkan? bulanan laporan bulanan sudah ada
Apakah pelaksanan Sesuai dengan Standart? dokumentasi dan kegiatan sudah sesuai
8
SOP dengan SOP SOP sduah ada
Apakah ada solusi dalam mengatasi kendala tersebut? ada 1.menyampaiakan
permasalhan hasil capian
di minlok linsek 1 tahun
2022 sehingga ada
kebijakandari camat dan
disepakati desa untuk
inovasi pelayanan pada
ibu hamil
2. mengundang
semua kepala desa di 10
desa agar waktu
pertemuan di linsek tidak
diwakilkan
3.wilayah
diharapkan benar benar
10 dokumen melakukan analisa
masalah yang ada di desa
agar tindak lanjut yang
akan dilaksakan tepat
sasaran dan dapat
meningkatkan mutu
pelayanan pada ibu hamil
dan melakukan koordinasi
dengan desa jika
membutuhkan peran dan
kebijakan desa
4.penyuluhan di
masyarakat terus
dilaksanakan
5.membuat
kelompok nenek asuh di
12 Apakah kader bekerja secara optimal? wawancara belum maksimal
13 Apakah ada monitoring evaluasi pencapaian program? laporan bulanan
14 Apakah ada evaluasi kesesuaian target dan sasaran ? LHK
15

Klampokan ,...........................
Arif
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLAMPOKAN

Nama Unit yang di Audt : KIA No. Form : .............

Rev : 00
Nama Auditee :Lilik Tanggal terbit : 07/11/201..
Auditor Arif Halaman : 1 dari 1
Istiatul

Waktu Audit /2022

Instrumern Audit :

METODE
STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN TELUSUR FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
OBSERVASI WAWANCARA
DOKUMEN
1 Kriteria 5.2.1
Adakah Rencana untuk tahun mendatang?
RPK, RUK
Ada Rencana tertuang pada Melakukan pengecekan rencana
RUK tahun berikutnya
2
Adakah Rencana untuk tahun berjalan?
RPK, RUK
Ada Terdapat RPK tahun Melakukan pengecekan rencana
berjalan
Adakah kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun anggaran terdapat anggaran di BOK maksimalkan serapan anggaran BOK
3 RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya RPK, RUK terokomodisasi di
masyarakat? anggaran BOK
Adakah jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab sudah ada matrik sudah ada matrik kegiatan, Melalukan monitoring terkait kesuaian
4 program Puskesmas dan Pelaksana? MATRIK/JADWAL kegiatan, jadwal jadwal kunjungan jadwal kunjungan
kunjungan
adakah penetapan indikator dan target pencapaian Terget ANC sudah 1) Capaian indikator Ibu Melakukan monitoring dan penyampain
berdasarkan pedoman/acuan Dinkes Kab? tercapai 100% hamil mendapatkan hasil di minlok bulanan
5 Kriteria 4.3.1 Indikator PKP pelayanan ANC 100%
dari target 100%

Apakah Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator sudah ada LHK terdapat LHK kegiatan
6 LHK
yang ditetapkan? kegiatan
Apakah Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator terdapat laporan
7 laporan bulanan
yang ditetapkan? bulanan laporan bulanan sudah ada
Apakah pelaksanan Sesuai dengan Standart? dokumentasi dan kegiatan sudah sesuai
8
SOP dengan SOP SOP sduah ada
10 Apakah ada solusi dalam mengatasi kendala tersebut? dokumen ada
12 Apakah kader bekerja secara optimal? wawancara belum maksimal
13 Apakah ada monitoring evaluasi pencapaian program? laporan bulanan
14 Apakah ada evaluasi kesesuaian target dan sasaran ? LHK
15

Klampokan ,...........................

Arif