Lampiran 3 :

AUDIT PLAN ADMEN

Sasaran Audit Standar/Kriteria Tanggal dan waktu Tanggal dan waktu

UNIT TUJUAN (Kegiatan/ Proses Auditor yang menjadi Metode Instrumen Audit audit audit Keterangan
yang diaudit) Acuan

petugas LB 1 Menilai pemahaman: pelaporan LB 1 TIM II - Instrumen Telusur dokumen Check list, maret-april
wilayah dan dan Kunjungan Akreditasi 2021
programer LB1 terpadu
dan kunj terpadu

Menilai Proses: Faisol indikator PKP Wawancara Panduan wawancara

- proses pelaporan Ratijo S
- validasi data

- Monitoring dan evaluasi data

Mengetahui jatibanteng, maret 2021

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit

Ratijo Susmiyono, SH faisol khotib

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLAMPOKAN

No. Form : .............

Nama Unit yang di Audt : UKP Rev : 00
Tanggal terbit : 07/07/2020
Nama Auditee : Wahyu Halaman : 1 dari 1
Auditor Arif Novianto
Istiatul

Waktu Audit

Instrumern Audit :

METODE
STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN WAWANCAR TELUSUR FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
OBSERVASI
A DOKUMEN

ada alur pelayanan tapi belum Perlu ketegasan agar petugas desa disiplin
1 bagaimanakah Cara melayani pasien ALUR ada alur pelayanan
dilaksanakan sesuai standart dalam melaporkan data.

PROSES ada askep ranap tapi tidak diisi perlu adanya sosialisasi terkait penulisan
2 Bagaiman proses dokumentasi Askep Ranap ada askep ranap
secara lengkap askep secara benar

5 Apakah ada Standart pelayanan SOP ada SOP terdapat SOP pelayanan

Koordinator ranap harap melakukan

6 apakah ada register rawat inap Dukumen ada register ada register tapi belum terisi lengkap monitoring terhadap kesesuaian register
dengan jumlah pasien yang dilayani
VALIDASI DATA

Verifikasi dilakukan ketika dilakukan

7 apakah ada verifikasi kunjungan pasien Dukumen Ada
pengentrian
Prosedur sudah tepat

9 apakah petugas sudah melaksanakan SOP sesuai standart wawancara tidak melaksanakan

Perlu diadakan sistem reward dan

KEPATUHAN Tidak ada sistem reward dan
10 apakah ada reward dan punnishment dalam mematuhi prosedur wawancara Tidak ada
punishment
punishment agar petugas desa lebih
disiplin

11 apakah ada evaluasi dari koordinator ranap wawancara Evaluasi setiap bulan Evaluasi dilakukan setiap akhir bulan Interval evaluasi sebaiknya setiap minggu.

Klampokan ,...........................
 Arif

1 ALUR ENTRY PCARE

2 SK DAN STRUKTUR ENTRY PCARE
3 SK DAN STRUKTUR KOORDINATOR
4 VALIDASI DATA
5 TINGKAT KEPATUHAN ENTRY KUNJUNGAN
6 SARANA DAN PRASARANA

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIBANTENG

No. Form : .............

Nama Unit yang di Audt : ....................................................... Rev : 00
Tanggal terbit : 07/07/2020
Nama Auditee : ......................................................................... Halaman : 1 dari 1
Auditor RATIJO SUSMIYONO, SH
FAISHOL KHOTIB, S.Kom

Waktu Audit

Instrumern Audit :

METODE
STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN WAWANCAR TELUSUR FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
OBSERVASI
A DOKUMEN

bulan 5 jumlah LB1 sudah lebih

penyampaian menggunakan form
banyak dari pada jumlah kunjungan perlu adanya validasi data untuk
1 bagaimanakah mekanisme penyampaian data dari wilayah ALUR laporan yang dibuat jadi satu anatara
terpadu namun seharusnya jumlah kesesuaian jumlah dan data
kunjungann terpadu dan LB1
kedua laporan tersebut sama

PROSES
perekapan laporan dilakukan oleh
bagaimanakah perekapan laporan LB 1 dan kunjungan perlu adanya validasi data untuk
2 programer induk setelah menerima lebih banyak jumlah LB1
terpadu?
laporan dari wilayah kesesuaian jumlah dan data

5 perekapan data dilakukan setiap berapa lama? wawancara setiap bulan setiap bulan -

petugas LB1 dan kunjungan nterpadu

petugas tidak punya jadwal validasi membuat atau membuat kesepakatan
6 Apakah dilaukan metode validasi data? wawancara tidak mengadakan pertemuan kusus
data jadwal validasi dengan petugas wilayah
rutin untuk monev dan validasi data

VALIDASI DATA
 VALIDASI DATA

tidak pernah dilakukan validasi

selama ini belum ada jadwal untuk membuat atau membuat kesepakatan
7 apakah ada jadwal untuk validasi data wawancara dengan wilayah untuk kesesuaian
validasi jadwal validasi dengan petugas wilayah
jumlah data dan registre

Apakah yang menjadi kendala dalam pelaporan LB 1 dan data yang dimasukkan ke format
9
kunjungan terpadu?
wawancara ketidak cocokan data
laporan di komputer tidak sesuai
periksa kembali formula laporan

MONITORING DAN apakah ada monitoring dan evaluasievaluasi

kecocokan data dukung wilayah perlu adanya validasi data untuk
10 wawancara monitoring dan evaluasi dari dinas ada
wilayah masih 60% kesesuaian jumlah dan data
EVALUASI DATA

Apakah ada koordinasi laporan antara programer LB 1 dan belum adanya validasi dari perlu adanya validasi data untuk
11 wawancara ada koordinasi antara dua programer
programer kunj. Terpadu? programer ke petugas wilayah kesesuaian jumlah dan data

Jatibanteng ,...........................

( )
Auditor internal
REKOMENDASI KAPUS
Lampiran 4 :

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT PUSKESMAS JATIBANTENG

BUALN APRIL 2021

UNIT: pengolah data LB

1 dan Kunjungan
PROSES : mekanisme pelaporan LB1 dan kunjungan terpadu terpadu

KRITERIA AUDIT : Indikator PKP admen

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian
Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
bulan 5 jumlah LB1
sudah lebih banyak dari
pada jumlah kunjungan
terpadu namun : penyampaian menggunakan form laporan yang dibuat jadi satu anatara
kunjungann terpadu dan LB1
seharusnya jumlah
kedua laporan tersebut Wawancara, periksa
sama dokumen/rekaman

lebih banyak jumlah : perekapan laporan dilakukan oleh programer induk setelah menerima Wawancara, periksa
LB1 laporan dari wilayah dokumen/rekaman

petugas tidak punya : petugas LB1 dan kunjungan nterpadu tidak mengadakan pertemuan kusus Wawancara, periksa
jadwal validasi data rutin untuk monev dan validasi data dokumen/rekaman
tidak pernah dilakukan
validasi dengan wilayah
untuk kesesuaian selama ini belum ada jadwal untuk validasi
jumlah data dan Wawancara, periksa
registre dokumen/rekaman

data yang dimasukkan

ke format laporan di ketidak cocokan data
komputer tidak sesuai Wawancara, periksa
dokumen/rekaman
Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan
Bagian 2 : koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

penyampaian
menggunakan form
laporan yang dibuat
jadi satu anatara
form laporan dapat membingungkan petugas
kunjungann terpadu
dan LB1
perekapan laporan
dilakukan oleh
programer induk tdak ada validasi laporan
setelah menerima
laporan dari wilayah
petugas LB1 dan
kunjungan nterpadu
tidak mengadakan
pertemuan kusus rutin
tidak ada jdwal validasi
untuk monev dan
validasi data
selama ini belum ada
jadwal untuk validasi
tidak ada jdwal validasi
memungkinkan kesalahan formula pelaporan LB1 dan kunjungan
ketidak cocokan data
terpadu
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
form laporan dapat
membingungkan perlu adanya telaah form laporan
petugas Apr-21
tdak ada validasi
perlu adanya validasi data untuk kesesuaian jumlah dan data
laporan Apr-21
tidak ada jdwal membuat atau membuat kesepakatan jadwal validasi dengan
validasi petugas wilayah Apr-21
tidak ada jdwal membuat atau membuat kesepakatan jadwal validasi dengan
validasi petugas wilayah Apr-21
memungkinkan
kesalahan formula
periksa kembali formula laporan
pelaporan LB1 dan
kunjungan terpadu Apr-21
Bagian 3 : : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :
perlu adanya telaah dilakukan telaah form pelaporan LB 1 dan Kunjungan terpadu bulan
form laporan april 2021
perlu adanya validasi
data untuk dilakukan validasi data
kesesuaian jumlah
dan data
membuat atau
membuat
kesepakatan jadwal membuat jadwal validasi rutin
validasi dengan
petugas wilayah

membuat atau
membuat
kesepakatan jadwal membuat jadwal validasi rutin
validasi dengan
petugas wilayah
periksa kembali dialakukan kroscek file pelaporan data
formula laporan

Jatibanteng 30 April 2021

AUDITOR AUDITE
 MONITORING DAN EVALUASI KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Nama Unit yang di Audt :
Nama Auditee : Wahyu
Auditor Arif Novianto
#REF!
Istiatul

Waktu Audit 30-Dec-99

RENCANA) PELAKSANAAN
NO URAIAN KEGIATAN PELAKSAN PELAKSAN EVALUAS I KESESUAIAN PERMASALAHAN
WAKTU TEMPAT SASARAN A
METODE WAKTU TEMPAT SASARAN A
METODE

Jatibanteng ,...........................

( )
Auditor internal
 FORMAT PENCAPAIAN KINERJA
Nama Unit yang di Audt :
Nama Auditee Arif Novianto
Auditor #REF!

Waktu Audit :

NO URAIAN KEGIATAN SATUAN TARGET CAPAIAN KESENJANGAN MASALAH

,...........................

( )
Auditor internal
 MONITORING TERHADAP URAIAN TUGAS

Nama Unit yang di Audt :

Nama Auditee
Auditor

Waktu Audit

TUGAS URAIAN TUGAS HASIL MONITORING

TUGAS POKOK

Jatibanteng ,...........................

( )
Auditor internal