Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit : KIA

Tim audit internal : Titin, Doli, Rahel

Waktu pelaksanaan : 16,18 Maret2023
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan audit Rekomendasi
dokumen lapangan audit
1 Instrument Akred Apakah ditetapkanya SK indikator Ada SK target
itasi perencanaa indikator da target kinerja dan target pelayanan
n program (Bab I pelayanan kesehatan pelayanan
V, standar 4.2 kri ibu,bayi dan balita yang
disertai capaian dan
teria 4.2.1)
analisisnya?
Indicator dan tar
get program KIA

Apakah ditetapkan SK,pedoman / Ada

program penurunan AKI panduan SOP SK,Pedoman
dan AKB Program SOP program

SK,Pedoman Tidak tersedia

Apakah tersedia alat obat
panduan pelayanan
bahan habis pakai
kesehatan ibu
prasarana pelayanan
dan bayi baru
kesehatan ibu dan bayi
lahir
baru lahir termasuk
standart alat
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standart ?
Apakah dilakukan Pada ibu hamil SK,pedoman / Ada
pelayanan kesehatan pada dilakukan panduan SOP SK,Pedoman ,pa
 masa hamil,masa pemeriksaan Program nduan SOP pada
persalinan masa sesudah ANC 14T massa hamil
melahirkan dan bayi baru
lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan?
Apakah kegiatan penurunan SK Tim belum ada SK Belum ada SK Disarankan untuk
AKI dan AKB penurunan AKI Tim Tim berkoordinasi dengan
dikoordinasikan dan dan AKB admin untuk membuat
dilaksanankan sesuai puskesmas dan SK Tim
dengan rencana kegiatan kecamatan?
yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor?
Apakah dilakukan Rencana jadwal Ada rencana
pemantauan evaluasi dan pemantauan jadwal
tindak lanjut pelaksanaan
program penurunan AKI
dan AKB termasuk
pelayanan kesehatan pada
masa hamil persalinan dan
bayi baru lahir di
puskesmas?
Apakah dilakukan SOP Pencatatn Tidak ada SOP Tidak ada SOP Disarankan untuk
pencatatan dan pelaporan dan Pelaporan pencatatan dan pencatatan dan membuat dan
sesuai prosedur yang telah pelaporan pelaporan menyusun SOP
ditetapkan? pencatatan dan
pelaporan

Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit : KIA
Tim audit internal : Titin, Doli, Rachel
Waktu pelaksanaan : 14-16 September
2023
Instrumen Audit:

Dokumen/rekam Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi
kegiatan lapangan audit audit
Bagaimana cakupan Belum sesuai Belum sesuai Berkoordinasi
target target dengan PJ UKM
K1, K4, Pertolongan
untuk membuat
Nakes, Kunjungan inovasi
Lihat rekam hasil
Neonatal
evaluasi kinerja
Indikator kinerja K1, K4, K1, K4, Berkoordinasi
Persalinan Nifas, Persalinan Nifas, dengan PJ UKM
yang tidak tercapai
Kunjungan Kunjungan untuk membuat
yang mana Nifas, cakupan Nifas, cakupan inovasi
Capaian penanganan penanganan
1 indikator UKM komplikasi komplikasi
Obstertri,peserta Obstertri,peserta
KIA KB aktif belum KB aktif belum
mencapai target mencapai targe
Lihat kalau ada Ada perbaikan Ada perbaikan
Mengapa indikator yang dibuat di yang dibuat di
upaya perbaikan
tersebut tidak proses PDCA proses PDCA
melalui proses
tercapai
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut

47
 Amati 12
Berapa compliance
pasien yang
rate ANC ibu hamil
diperiksa
(gunakan check list)
ANC
Prosedur Tahapan prosedur Tidak melakukan Tidak melakukan
pengukuran TB pengukuran TB
2 pelaksanaan yang mana yang
pada Bumil pada Bumil
ANC ibu hamiL sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan Tidak melakukan Tidak Berkoordinasi
pengukuran TB tersediannya alat dengan bendahara
tersebut tidak
pada Bumil pengukur TB barang di
dikerjakan? karena alat puskesmas
pengukur TB
yang tidak
tersedia
Instrumen Audit Internal
Nama unit yang diaudit : Program Penyakit Tidak menular

Tim audit internal : Titin, Doli, Rahel

Waktu pelaksanaan : 25-27 Januari 2023
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan audit Rekomendasi
dokumen lapangan audit
1 Instrument Akred Apakah ditetapkan SK Tidak ada SK Tidak ada SK Berkoordinasi dengan
itasi perencanaa indicator kinerja admen
n program (Bab I
pengendalian penyakit
V, standar 4.5)
ridak menular yang
disertai capaian dan
analisisnya?
Apakah ditetapkan KAK Sudah ada dalam Sudah ada dalam Di buat juga hard file
program pengendalian bentuk soft file bentuk soft file
penyakit tidak menular
termasuk rencana
peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM?
Apakah kegiatan Rencana
pengendalian penyakit Program
tidak menular Pengendalian
dikoordinasikan dan Penyakit Tidak
dilaksanakan sesuai dengan menular
rencana yang telah disusun
Bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai
kebijakan,
pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan?
Apakah diselenggarakan Pedoman,SOP, Sudah ada dalam Sudah ada dalam Di buat juga hard file
tahapan kegiatan dan KAK bentuk soft file bentuk soft file
pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku?
Apakah dilakukan tata Juknis Tata Sudah ada
laksana PTM secara Laksana Kasus
terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi dan
TL sesuai dengan panduan
praktik klinik dan
algoritma pelayanan PTM
oleh tenaga Kesehatan
yang berkompeten?
Apakah dilakukan Rencana ada jadwal
pemantauan, evaluasi, dan Program
TL terhadap pelaksanaan Pengendalian
program PTM? PTM
Apakah dilakukan SOP Sudah ada dalam Sudah ada dalam Sudah ada dalam
 pencatatan dan pelaporan bentuk soft file bentuk soft file bentuk soft file
sesuai prosedur yang telah
ditetapkan?

Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit : PTM
Tim audit internal : Titin, Doli, Rahel
Waktu pelaksanaan : 25-27 Januari 2023
Instrumen Audit:

Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan audit Rekomendasi
dokumen lapangan audit

1 Instrument Akredi Apakah ditetapkan Ada SK ,Target

tasi perencanaan indicator kinerja kinerja
program (Bab IV,
pengendalian penyakit
standar 4.5)
tidak menular yang disertai
capaian dan analisisnya?

Indikator dan Targ

et program PTM
Apakah ditetapkaqn program KAK
pengendalian penyakit todak
menular termsuk rencana
peningktan kapasitas tenaga
terkait p2PTM

Apakah kegiatan Rencana

pengendalian penyakit todak program
menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama lintas program dasn
lintas sector sesuai dengan
kebijakan pedoman,panduan
dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan

Apakah diselenggarakan Pedoman/

tahan kegiaatan dan panduan/SOP/
pemeriksaan PTM dipos KAK
bindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku?
Apakah dilakukan tata Juknis,Tatalaksa
laksana PTM secara terpadu na,Kasus
mulai dari diagnosis
pengobatan pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut
sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten?
Apakah dilakukan Rencana
pemantauan evaluasi dan Program
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pengendalian penyakit tdk
menular?
Apakah dilakukan pencatatan SOP
dan pelaporan sesuai prosedur pencatatan,pelap
yang telah ditetapkan? oran
Instrumen Audit Internal
Nama unit yang diaudit : IGD

Tim audit internal : Titin, Doli, Rahel

Waktu pelaksanaan : 25,27 dan 28 Februari
2023
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta lapangan Temuan Rekomendas
dokumen audit i audit
1 Instrument Akred Apakah pasien di prioritaskan Iya Pelaksanaan -pasien yg tidak gawat -tetap di pertahankan
itasi (Bab 3, sta atas dasar kegawatdaruratan Triase darurat,melapor ke loket
ndar 3.3 Kriteria dahulu
sebagai tahap triase sesuai
3.3.1)
dengan kebijakan pedoman dan -lapor Rtgd,distabilisasi
prosedur yang di tetapkan ? Dan RM menyusul

Apakah pasien gawat darurat Iya,di lakukan SK,Pedoman -ada -masih -disarankan untuk di
yang perlu di rujuk ke RTL di dan sop dalam buat
Peiksa dan di lakukan stabilisasi Rujukan bentuk Dalam bentuk
terlebih dahulu ?
sofile Hard Copy
Instrumen Audit Internal
Nama unit yang diaudit : KIA

Tim audit internal : Titin, Doli, Rahel

Waktu pelaksanaan : 25,27 dan 28 Februari
2023
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan audit Rekomendasi
dokumen lapanga audit
n
1 Instrument Akred Apakah ditetapkanya sk indikator dan
itasi perencanaa indikator da target kinerja target pelayanan
n program (Bab I
pelayanan kesehatan
V, standar 4.2 kri
teria 4.2.1) ibu,bayi dan balita yang
disertai capaian dan
analisisnya?
Indicator dan tar
get program KIA

Apakah ditetapkan program SK,Pedoman/

penurunan AKI dan akb? panduan,SOP
program

Apakah tersedia SK,pedoman,pa

alat,obat,bahan habis pakai nduan ,KAK,SO
dan prasarana pendukung P
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk
standart alat
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai denghan
standart ?
Apakah dilakuakan SK,pedoman,pa
kesehatan pada masa nduan ,KAK,SO
hamil,masa persalinan,masa P
sesudah melahirkan dan
bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan?
Apakah kegiatan penurunan SK tim
AKI dan AKB penurunan AKI
dikoordinasikan dan DAN akb pkm
dilaksanankan sesuai dan kecamatan
dengan rencana kegiatan
yang disusun bersama lintas
program dan lintas sector?
Apakah dilakukan Rencana, jadwal
pemantauan evaluasi dan pemantauan
tindak lanjut pelaksanaan
program penurunan AKI
dan AKB termasuk
pelayanan kesehatan pada
masa hamil persalinan dan
bayi baru lahir dipkm?
Apakah dilakukan pecatatan SOP pencatan
dan pelaporan sesuai dan pelaporan
prosedur yang telah
ditetapkan?
Instrumen Audit Internal
Nama unit yang diaudit : LOKET

Tim audit internal : Titin, Doli, Rahel

Waktu pelaksanaan : 27-29 April 2023

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan audit Rekomendasi
dokumen lapangan audit
1 Instrument Akred Apakah pendaftaran -ada pasien SK kebijakan -ada -ada,dalam bentuk -buatkan dalam bentuk
itasi (Bab III, sta dilakukan sesuai dengan K.U lemah pel klinis Sofcopy Hard copy
ndar 3.1 Kriteria Tapi tidak di SK hak dan
kebijakan pedoman dan
3.1.1, Ep 1 Prioritaskan kewajiban
prosedur yang ditetapkan
dengan
menginformasiakan hak
dan kewajiban serta
memperhatikan
keselaaatan pasien?

Instrument Akred
itasi (Bab III, sta
ndar 3.8 Kriteria
3.8.1
Apakah penyelengaraan SK pelayanan -masih -ada
rekam medis yang meliputi -ada rekam menyusun
a sampai dengan I terasuk medis,Pedoman,
riwayat alergi obat
SOP
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
dilakukan?
Apakah rekam medis diisi -ada -ada,foto di -belum ada,atau belum
dengan l;engkap dan tulisan lampirkan Di buat
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama,waktu dan
ttd dr gigiu,dan tenaga
kesehatan ang
melaksanakan pel kes
perseorangan serta apabila
ada kesalahan dlm
melakukan pencatatan dalm
rekam medis dilakukan
koreksi sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan?