PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CONDONG
Jl. Raya Condong Km.12 Condong Gading Probolinggo 67285 Telp.085204883517
Email : puskesmas.condong@gmail.com
P R O B O L I N G GO
Notulen Nama Kegiatan : Pertemuan Tinjauan Manajemen
Pertemuan Tanggal : 28 Juli 2023 Pukul : 10.00
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Condong
Hasil Kegiatan :
1. Agenda Rapat
a. Pembukaan oleh PJ Mutu
b. Pembahasan Materi
c. Kesimpulan
d. Penutup
2. Pembukaan
Acara Rapat Tinjauan Mutu dibuka oleh PJ Mutu dengan ucapan Basmalah semoga acara
dapat berjalan dengan lancar sesuai yang diharapkan.
3. Pembahasan Materi
1. Tim Audit Internal
Tim audit internal membahas hasil pelaksanaan audit internal pada semester 1 tahun 2023.
Adapun hasil audit internal tersebut sebagai berikut :
Upaya Kesehatan Masyarakat
RENCANA
REKOMENDASI
NO UNIT HASIL ANALISIS HASIL TINDAK
HASIL AUDIT
LANJUT
1. PIS PK/ Belum ada SK Ketidaksesuaian Membuat SK Tim Melakukan
Perkesma Tim PIS PK Tim PIS PK PIS PK audit ulang
s dengan SK pada bulan
Belum ada SOP Membuat SOP
Juni 2023
pengambilan Ketidaktersediaan tentang entry PIS
dan SOP pengambilan PK
penginputan dan penginputan Membuat SOP
data ke aplikasi data ke aplikasi PIS PK
Belum ada SOP Ketidaktersediaan Membuat SOP
PIS PK SOP PIS PK Kunjungan Sehat
Belum ada SOP Ketidaktersediaan Membuat SOP
Kunjungan SOP Kunjungan Intervensi
Sehat Sehat
Melakukan entry
Belum ada SOP Ketidaktersediaan PIS PK setelah
Intervensi
 Belum SOP Intervensi aplikasi sudah
terlaksananya bisa digunakan
Tidak
kegiatan entry sesuai dengan
terlaksananya
PIS PK sesuai SOP
kegiatan entry PIS
SOP PK sesuai SOP

2. KIA Capaian K1 ibu Capaian K1 ibu Segera membuat Melakukan

hamil pada PKP hamil pada bulan SOP/Prosedur audit ulang
bulan Februari Februari 2023 pengisian kohort pada bulan
2023 belum masih rendah Juli 2023
Melaksanakan
mencapai target Ketidaktersediaan kegiatan
Belum tersedia SOP Pengisian sosialisasi
SOP Pengisian Kohort petunjuk
Kohort pengisian kohort
Proses pengisian
Pengisian pencatatan di Melakukan
pencatatan di kohort belum validasi data
kohort belum sesuai petunjuk kohort dan
sesuai petunjuk pengisian laporan setiap
pengisian bulan
Ditemukannya
Banyak data yang tidak
ditemukan data sama antara
yang tidak sama kohort dan laporan
antara kohort
dan laporan
Cakupan Ibu Cakupan Ibu Hamil Mengoptimalkan
Hamil mendapatkan Kelas Ibu hamil
mendapatkan pelayanan ANC untuk sosialisasi
pelayanan ANC sesuai standar tentang ANC
sesuai standar pada bulan Juni Standar
masih rendah 2023 masih Melakukan
rendah
Kurangnya kegiatan
sarana dan Sarana dan pendampingan
prasarana prasarana ibu hamil oleh
pelayanan ANC pelayanan ANC kader
standar standar masih Melengkapi
kurang lengkap sarana dan
(USG) prasarana untuk
 pelayanan ANCT
standar (USG)
3. GIZI Persentase Persentase Kasus Membuat jadwal Melakukan
Kasus balita balita stunting pelaksanaan audit ulang
stunting pada pada bulan verifikasi ulang pada bulan
bulan Februari Februari 2023 data pengukuran April 2023
2023 masih di masih di atas balita setiap
atas target target bulan

Tidak ada data Tidak dilakukan Membuat

hasil verifikasi verifikasi ulang pengajuan untuk
ulang oleh petugas desa permintaan alat
pengukuran pada data antropometri
balita oleh pengukuran balita
petugas Alat antropometri
Kurangnya alat masih belum
antropometri di lengkap di setiap
semua posyandu
posyandu
4. TB Capaian jumlah Capaian jumlah - -
kasus TBC yang kasus TBC yang
ditemukan dan ditemukan dan
diobati sudah diobati sudah
sesuai target sesuai target
Capaian Capaian - -
keberhasilan keberhasilan
pengobatan pengobatan pasien
pasien TB TB semua kasus
semua kasus sensitive obat
sensitive obat sudah sesuai
sudah sesuai target
target
5. Imunisasi Capaian UCI Capaian UCI Desa Mengadakan Melakukan
Desa dan masih rendah sosialisasi audit ulang
jumlah nakes Program pada bulan
Masih banyak
yang Imunisasi UCI Juni 2023
nakes yang belum
memahami Desa kepada
memahami
Program seluruh nakes
Program Imunisasi
Imunisasi UCI desa
UCI Desa
Desa belum
 sesuai target Rendahnya Membuat jadwal
capaian Imunisasi validasi data
Rendahnya
Dasar Lengkap imunisasi setiap
capaian
dari tiap-tiap desa bulan
Imunisasi Dasar
Lengkap Data imunisasi
antara kohort dan
Perbedaan data
imunisasi antara laporan bulanan
berbeda
kohort dan
laporan bulanan
6. PTM Capaian deteksi Capaian deteksi Membuat jadwal Melakukan
dini faktor resiko dini faktor resiko skrening PTM di audit ulang
PTM usia ≥ 15 PTM usia ≥ 15 semua sekolah pada bulan
tahun masih tahun masih belum untuk menambah Juni 2023
belum memenuhi target sasaran
memenuhi Rendahnya
target sasaran yang
didapat pada
pelaksanaan
skreening PTM

7. Hatra Belum Capaian program Melaksanakan Melakukan

tercapainya Pelayanan pertemuan audit ulang
capaian Kesehatan dengan tukang pada bulan
program Tradisional masih pijat untuk Agustus
Pelayanan rendah sosialisasi 2023
Kesehatan manfaat STPT
Belum ada tukang
Tradisional pijat yang memiliki Membuat jadwal
pada bulan Juni STPT kunjungan rutin
2023 Asman Toga
Kunjungan rutin
Asman toga belum
terlaksana

Mutu
NO UNIT HASIL ANALISIS HASIL REKOMENDASI RENCANA
 TINDAK
HASIL AUDIT
LANJUT
1. PPI Kurangnya Sarana dan Melakukan Melakukan
sarana dan prasarana untuk pengajuan audit ulang
prasarana untuk kebersihan tangan pengadaan pada bulan
kebersihan hanya pada wastafel April 2023
tangan sebagian ruangan

2. Keselama Ketepatan Ketepatan - -

tan Pasien Identifikasi Identifikasi Pasien
Pasien yang yang merupakan
merupakan salah satu
salah satu indikator nasional
indikator mutu (INM) sudah
nasional mutu sesuai target PKP
(INM) sudah 2023
sesuai target
PKP 2023

2. Keselamatan Pasien
Tim Keselamatan pasien membahas mengenai hasil PKP semester 1 tahun 2023, adapun
hasilnya sebagai berikut :

No Sasaran Keselamatan Target Tahun 2023 % Cakupan Riil

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 % 100 %

2 Kepatuhan melakukan Komunikasi 100 % 100 %
Efektif
3 Pengelolaan Obat-Obat yang perlu 100 % 100 %
di waspadai
4 Memastikan lokasi pembedahan 100 % 100 %
yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang
benar pada tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko cedera pada 100 % 100 %
pasien akibat terjatuh
6 Pelaporan Insiden Keselamatan 100 % 50 %
Pasien
Berdasarkan hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa sasaran keselamatan pasien sudah
mencapai target PKP tahun 2023. Sedangkan untuk pelaporan insiden keselamatan pasien,
masih 50 % karena masih di pertengahan tahun.
Selain itu, untuk meningkatkan kegiatan sasaran keselamatan pasien, sudah dilakukan
pengadaan gelang untuk kepatuhan identifikasi pasien, pengadaan stiker untuk obat yang perlu
di waspadai serta pengadaan kalung resiko jatuh untuk assessment pasien resiko jatuh pasien
rawat jalan maupun rawat inap. Untuk setiap unit pelayanan, diharapkan untuk melaporkan ke
tim keselamatan pasien apabila ada insiden yang terjadi di unit masing-masing.

3. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) membahas hasil pelaksanaan kegiatan
pada semester 1 tahun 2023. Adapun hasil Kegiatan Program K3 tersebut sebagai berikut :
REKOMENDAS RENCANA
NO Kegiatan HASIL ANALISIS HASIL I HASIL TINDAK LANJUT
PROGRAM K3
1. Identifikasi Dilakukan Hasil identifikasi Membuat SOP Kegiatan
potensi kegiatan potensi bahaya tentang identifkasi potensi
bahaya dan identifikasi dilaporkan kepada Identifikasi bahya
pengendalia potensi bahaya kepala puskesmas Potensi bahaya dilaksanakan satu
n risiko K3 pada masing- dan disampaikan tahun sekali
di masing ruang kepada seluruh
Fasyankes petugas pada acara
minilok, sehingga
mengurangi
terjadinya resiko
kecelakaan kerja
2. Penerapan Dilakukan Monitoring dilakukan Membuat SOP Tetap dilakukan
kewaspada kegiatan setiap bulan oleh tim Kewaspadaan monitoring
an standar monitoring PPI dan tidak Standart kepada petugas
penerapan ditemukan masalah disetiap
kewaspadaan yang khusus bulannya.
standart yang
meliputi
penggunaan APD
Pada saat
bekerja, selalu
menerapkan cuci
tangan
menggunakan
sabun, dan
sterilisasi alat
setiap selesei
digunakan oleh
petugas

3. Penerapan Dilakukan Tidak semua Monitoring Monitoring

prinsip kegiatan karyawan dapat penerapan dilakukan setiap
ergonomi sosialisasi hadir dalam kegiatan prinsip sebulan sekali
penerapan prinsip sosialisasi tersebut ergonomic di
ergonomi kepada ruang IGD dan
karyawan VK
puskesmas di
ruang aula Membuat SOP
puskesmas. Penerapan
Prinsip
 ergonomi
4. Pemeriksaa Dilakukan Belum semua Membuat SOP Melakukan
n kesehatan kegiatan petugas diperiksa, tentang pemeriksaan di
berkala. pemeriksaan karena tidak hadir. pemeriksaan periode kedua
Pemberian Kesehatan Pemeriksaan hanya Kesehatan bagi karyawan
imunisasi karyawan secara dilakukan karyawan yang belum
berkala di pengukuran tensi, diperiksa
puskesmas TB, BB, Lingkar
Perut, dan Lingkar
Lengan

5. Pembudaya Dilakukan Dalam penerapan Membuat SOP Dilakukan

an perilaku monitoring / waktu cuci tangan penempelan
hidup bersih kajian beberapa petugas tentang waktu
dan sehat di pembudayaan masih terdapat tidak kapan saja
Fasyankes PHBS di kesesuaian. petugas untuk
fasyankes oleh melakukan cuci
tim PPI tangan dengan
menggunakan
handwash atau
hadnscrub
6. Pengelolaa Dilakukan Tidak ditemukan Membuat SOP Dilakukan
n sarana monitoring sarana masalah khusus. pemantauan rutin
dan dan prasarana setiap 6 bulan
prasarana yang ada di sekali. Untuk
Fasyankes puskesmas pada jadwal
dari aspek tanggal 7 Juni pemantauan
keselamata 2023 berikutnya ada d
n dan bulan Desember
kesehatan
kerja
7. Pengelolaa Telah Tidak ditemukan Membuat SOP Tetap dilakukan
n bahan dilaksankan masalah khusus pemantauan rutin
berbahaya kegiatan limbah B3
dan monitoring limbah
beracun bahan B3 dan
dan limbah limbah B3 di area
bahan puskesmas
berbahaya
dan
beracun
8 Pengelolaa Telah Tidak ditemukan Membuat SOP Tetap dilakukan
n limbah dilaksankan masalah khusus pemantauan rutin
domestik kegiatan limbah domestik
monitoring limbah
domestik di area
puskesmas
9 Pembelian Dilakukan Pembelian bahan Membuat Surat Pembelian sudah
Spill Kit permohonan spilkit tidak sesuai permohonan selesai di bulan
pembelian jadwal karena Oktober 2023
pemenuhan isi disesuaikan dengan
dalam kotak anggaran dana yang
spilkit kepada ada di puskesmas
bendahara
puskesmas
4. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi membahas hasil pelaksanaan kegiatan
pada semester 1 tahun 2023. Adapun hasil Kegiatan Program PPI tersebut sebagai berikut :
Rekomendasi Hasil Rencana
No Kegiatan Hasil Analisis Hasil
Program K3 Tindak Lanjut
1. Identifikasi Dilakukan Hasil identifikasi Membuat SOP Kegiatan
potensi kegiatan potensi bahaya tentang Identifikasi identifkasi
bahaya dan identifikasi dilaporkan kepada Potensi bahaya potensi
pengendalia potensi bahaya kepala puskesmas bahya
n risiko K3 pada masing- dan disampaikan dilaksanakan
di masing ruang kepada seluruh satu tahun
Fasyankes petugas pada acara sekali
minilok, sehingga
mengurangi
terjadinya resiko
kecelakaan kerja
Pemakaian Dilakukan Dari hasil monitoring Mensosialisasikan Tetap
APD kegiatan 92% petugas sudah ulang pemakaian dilakukan
monitoring memakai APD APD monitoring
Pemakaian APD dengan benar, hasil kepada
pencapaian ini petugas
kurang dari target disetiap
100% bulannya.

Kewaspada Dilakukan Dari hasil monitoring Tetap dilakukan Monitoring

an kegiatan didapatkan monitoring dilakukan
Transmisi monitoring penempatan pasien kewaspadaan setiap 3
kewaspadaan sudah sesuai dg transmisi bulan sekali
transmisi jarak lebih 1m
Pengelolaa Dilakukan Dari hasil monitoring Tetap dilakukan Monitoring
n Linen kegiatan didapatkan monitoring dilakukan
monitoring pengelolaan linen Pengelolaan Linen setiap 3
Pengelolaan linensudah sesuai SOP bulan sekali
Pengelolaan Linen
Etika Batuk Dilakukan Dari hasil monitoring Melakukan Tetap
monitoring Etika semua pasien TB Penyuluhan melakukan
batuk dan batuk sudah berkala tentang Monitoring
memakai masker, tp etika batuk dan
masih ada beberapa penyuluhan
pasien dan petugas berkala
belum melakukan tentang etika
SOP Etika batuk batuk
Perlindunga Dilakukan Dari hasil monitoring Melakukan Tetap
n monitoring tidak ada kejadian monitoring secara melakukan
Kesehatan perlindungan petugas yang berkala monitoring
Petugas kesehatan tertusuk jarum
petugas
Penyuntika Dilakukan Dari hasil monitoring Melakukan Tetap
n yang monitoring petugas melakukan Monitoring secara melakukan
aman penyuntikan yang penyuntikan sesuai berkala monitoring
aman SOP penyuntikan
yang aman
Penerapan Dilakukan Dari hasil monitoring Melakukan Tetap
 bundle HAIs monitoring tidak ditemukan Monitoring secara melakukan
kejadian bundle kejadian bundle hais berkala monitoring
Hais
ICRA Dilakukan Dari hasil monitoring Melakukan Tetap
monitoring ICRA tidak ditemukan monitoring secara melakukan
kejadian ICRA berkala monitoring
Penggunaa Dilakukan Dari hasil monitoring Melakukan Tetap
n anti monitoring petugas sudah monitoring secara melakukan
mikroba penggunaan anti menggunakan anti berkala monitoring
secara mikroba secara mikroba sesuai SOP
tepat tepat

5. TIM MANAJEMEN RISIKO

Tim Manajemen Risiko membahas hasil pelaksanaan kegiatan pada semester 1 tahun 2023.
Adapun hasil Kegiatan Program Manajemen Risiko tersebut sebagai berikut :
Rekomendasi Rencana
No Kegiatan Hasil Analisis Hasil
Hasil Tindak Lanjut
1. Rapat Tim Melakukan Dari hasil tersebut Terus melakukan Tetap dilakukan
Manajemen pembahasan tim manrisk akan monitoring monitoring
Risiko tentang menyusun pedoman semua kegiatan kepada tim
menyusun manajemen risiko tentang manrisk manrisk dalam
pedoman langkah-langkah apa menyusun
manrisk,menyusu yang harus pedoman
n identifikasi dikerjakan terlebih manrisk
risiko,register dahulu
risiko ke masing-
masing unit

2 Penyusuna Melakukan lima Dari hasil tersebut Terus melakukan Tetap dilakukan
n langkah yang monitoring monitoring
pedoman/p diambil untuk semua kegiatan kepada tim
anduan MR mengelola risiko dalam manrisk dalam
dimulai dengan penyusunan menidentifikasik
menidentifikasi pedoman an risiko
risiko,menganalisi manrisk
s risiko kemudian
penilaian
risiko,solusi yang
diterapkan dan
terakhir
pemantauan
risiko
3 Identifikasi Dilakukan Dari hasil risiko yang Terus melakukan Tetap dilakukan
risiko monitoring ke mungkin terjadi monitoring ke monitoring
(mengintegr masing-masing diidentifiksasi masing-masing kepada tim
asikan unit layanan oleh kemudian dianalisis unit layanan oleh manrisk dalam
risiko tim manrisk dan dikategorikan tim manrisk penyusunan
berdasarka tentang berdasarkan register risiko
n usulan mengidentifikasik prioritas di masing-
masing- an risiko masing unit layanan
masing unit)
4 Penyusuna Dilakukan Terus melakukan Tetap dilakukan
n register monitoring ke monitoring ke monitoring
resiko masing-masing masing-masing kepada tim
 FKTP unit layanan oleh unit layanan oleh manrisk dalam
tim manrisk tim manrisk pembuatan
tentang FMEA
menyusun
register resiko

6. Tim Survei
Tim Survei membahas hasil pelaksanaan kegiatan pada semester 1 tahun 2023. Adapun hasil
Kegiatan Program Survei sebagai berikut :
Rekomendasi Rencana
No Kegiatan Hasil Analisis Hasil
Hasil Tindak Lanjut
1. Rapat Tim Melakukan Dari hasil tersebut Terus melakukan Tetap dilakukan
Survei pembahasan tim survei akan monitoring monitoring
tentang jadwal menyusun langkah- semua kegiatan kepada semua
pelaksanaan langkah apa yang survei unit pelayanan
survei ke harus dikerjakan dalam
masing-masing pelaksanaan
unit survei

2. Survei Malakukan Dari hasil INM Menganjurkan Tetap

Kepuasan survei tiap bulan survei kepuasan kepada semua dilakukan
Masyarakat di tiap unit masyarakat dalam unit pelayanan survei pada
pelayanan 1 semester adalah untuk semua unit
88,1% (baik) mempertahank pelayanan
an kualiatas
pelayanannya
dengan baik
3. Survei Malakukan Dari hasil survei Menganjurkan Tetap
Kepuasan survei tiap bulan kepuasan pasien kepada ruang dilakukan
Pasien di ruang farmasi dalam 1 semester farmasi untuk survei pada
adalah 88,1% mempertahank ruang farmasii
(baik) an kualiatas
pelayanannya
dengan baik
4. Pelaksanaan Melakukan Dari hasil umpan Malakukan Penyampaian
Umpan Balik umpan balik balik didapatkan advokasi materi
UKM pada kegiatan hasil, tidak dengan pihak disampaikan
UKM yang tersedianya alat desa terkait dengan media
bersifat
audio visual penyediaan cetak audience
pertemuan
(proyektor dll) sarpas saat ada diberikan hard
kegiatn didesa copy
5. Penanganan Melakukan Petugas tidak ada Menganjurkan Memasang
keluhan/peng penanganan ditempat kepada petugas tulisan “Mohon
aduan keluhan/ loket untuk Tunggu,
masyarakat pengaduan memberikan Petugas
masyarakat
dan tindak keterangan saat Sedang
lanjut meninggalkan Keluar”
ruang loket

Mengetahui
Notulen Kepala UPT Puskesmas Condong

( Lingga Ika Prastiwi ) dr. Atinar Rokhmah

NIP. 19740426 200604 2 012