IMUNISASI PELACAKAN KIPI

No. Dokumen :
S No. Reisi :
O Tanggal Terbit : 15 Februari 2023
P
Halaman : 1/ 2
Kepala UPTD
Puskesmas Jalancagak

UPTD PUSKESMAS
JALANCAGAK

dr. Julie Triana

NIP. 19690702 200212 2 004
1. Pengertian Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mendeteksi diri merespon kasus KIPI
dengan cepat dan serta mengurangi dampak negatif terhadap imunisasi untuk
kesehatan individu dan program imunisasi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan Imunisasi
Pelacakan Kipi.
3. Dasar Hukum Keputusan Kepala Puskesmas Jalancagak Nomor ........................................
tentang Penugasan Pemegang Program Imunisasi di UPTD Puskesmas
Jalancagak.
4. Kebijakan Peraturan Menteri Kesehatan No. 42 Tahun 2013 tentang Gerakan Nasional
Percepatan Perbaikan Gizi
5. Prosedur/ Langkah- 1. Persiapan alat dan bahan
langkah 1. Formulir KIPI Serius
2. Formulir Investigasi/Otopsi Verbal

2. Langkah langkah
1. Pengunjung datang memakai masker diterima petugas diarahkan untuk
mencuci tangan pakai sabun atau memakai hand sanitizer
2. Pastikan kebenaran informasi laporan KIPI
3. Laporkan informasi KIPI pada pimpinan setempat
4. Lakukan penilaian untuk menentukan apakah diperlukan atau tidak
5. Bila diperlukan pelacakan, segera lakukan koordinasi dengan tim
pelacakan
6. Lakukan pelacakan segera setelah menerima laporan dengan membawa
formulir KIPI serius dan formulir investigasi
7. Kumpulkan data umum, Data Kejadian Penyakit, data penunjang
diagnosa penyakit, data tentang tersangka vaksin, data tentang sasaran
yang mendapatkan imunisasi dari vial yang sama, Kumpulkan data orang
lain yang tidak mendapatkan imunisasi dengan penyakit yang sama dan
data masalah medikolegal
8. Isilah Formulir KIPI serius dan formulir investigasi dengan data yang
terkumpul
9. Lakukan koordinasi dengan Komda PP-K1PI Provinsi untuk menganalisa
laporan yang telah diisi dan menentukan klasifikasi lapangan laporan
KIPI tersebut
10. Membuat kesimpulan hasil pelacakan
 11. Lakukan penilaian pelayanan imunisasi
12. Buat saran perbaikan untuk kasus karena kesalahan prosedur
13. Mengirimkan hasil pelacakan tersebut ke Komnas PP-KIPI untuk
dilakukan kajian kausalitas
6. Diagram Alir

Pengunjung datang Pastikan kebenaran Laporkan informasi

memakai masker di informasi laporan KIPI pada pimpinan
terima petugas KIPI setempat

Lakukan pelacakan Bila diperlukan Lakukan penilaian

segera setelah pelacakan, segera untuk menentukan
menerima laporan lakukan koordinasi
dengan membawa
apakah diperlukan
dengan tim pelacakan atau tidak
formulir

Isilah Formulir KIPI Lakukan koordinasi

Kumpulkan serius dan formulir dengan Komda PP-
data investigasi K1PI Provinsi

Lakukan
Buat saran perbaikan Membuat
penilaian
untuk kasus karena kesimpulan hasil
kesalahan prosedur pelayanan
pelacakan
imunisasi

Mengirimkan
hasil pelacakan
tersebut ke
Komnas PP-KIPI

7. Unit Terkait UGD

8. Rekaman Historis Tanggal mulai

No Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Perubahan
1 Urutan Prosedur dan - Urutan prosedur menjadi 15 Februari 2023
urutan Langkah- huruf abjad, dan urutan
langkah langkah-langkah menjadi
angka
- Menambahkan 5 momen
cuci tangan
2 Hal-hal yang perlu Dihilangkan 15 Februari 2023
diperhatikan
3 Dokumen terkait Dihilangkan 15 Februari 2023
 IMUNISASI PELACAKAN KIPI
No Dokumen :

DAFTAR No Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : 15 Februari 2023

Halaman :1/2

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Pengunjung datang memakai masker
diterima petugas diarahkan untuk mencuci
tangan pakai sabun atau memakai hand
sanitizer ?
2 Apakah memastikan kebenaran informasi
laporan KIPI ?
3 Apakah Petugas Laporkan informasi KIPI
pada pimpinan setempat ?
4 Apakah Petugas melakukan penilaian untuk
menentukan apakah diperlukan atau tidak ?
5 Apakah Bila diperlukan pelacakan, segera
lakukan koordinasi dengan tim pelacakan ?
6 Apakah Petugas melakukan pelacakan
segera setelah menerima laporan dengan
membawa formulir KIPI serius dan formulir
investigasi ?
7 Apakah Petugas mengumpulkan data umum,
Data Kejadian Penyakit, data penunjang
diagnosa penyakit, data tentang tersangka
vaksin, data tentang sasaran yang
mendapatkan imunisasi dari vial yang sama,
Kumpulkan data orang lain yang tidak
mendapatkan imunisasi dengan penyakit yang
sama dan data masalah medikolegal
8 Apakah Petugas mengisi Formulir KIPI serius
dan formulir investigasi dengan data yang
terkumpul ?
9 Apakah Petugas melakukan koordinasi
dengan Komda PP-K1PI Provinsi untuk
menganalisa laporan yang telah diisi dan
menentukan klasifikasi lapangan laporan KIPI
tersebut ?
10 Apakah Petugas Membuat kesimpulan hasil
pelacakan ?
11 Apakah petugas melakukan penilaian
pelayanan imunisasi ?
12 Apakah Petugas membuat saran perbaikan
untuk kasus karena kesalahan prosedur ?
13 Apakah Petugas Mengirimkan hasil pelacakan
tersebut ke Komnas PP-KIPI untuk dilakukan
kajian kausalitas ?

Jumlah Jawaban Ya
COMPLIANCE RATE = x 100
Jumlah Jawaban Ya + Tidak
 Rencana Tindak Lanjut:
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

Nama Pelaksana Penilai/ Observer

Program Kegiatan

............................................... ...............................................
NIP. ........................................ NIP. ........................................