PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CONDONG
Jl. Raya Condong Km.12 Condong Gading Probolinggo 67285 Telp.085204883517
Email : puskesmas.condong@gmail.com
P R O B O L I N G GO
Notulen Nama Kegiatan : Pertemuan Tinjauan Manajemen
Pertemuan Tanggal : 28 Juli 2023 Pukul : 10.00
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Condong
Hasil Kegiatan :
1. Agenda Rapat
a. Pembukaan oleh PJ Mutu
b. Pembahasan Materi
c. Kesimpulan
d. Penutup
2. Pembukaan
Acara Rapat Tinjauan Mutu dibuka oleh PJ Mutu dengan ucapan Basmalah semoga acara
dapat berjalan dengan lancar sesuai yang diharapkan.
3. Pembahasan Materi
1. Tim Audit Internal
Tim audit internal membahas hasil pelaksanaan audit internal pada semester 1 tahun 2023.
Adapun hasil audit internal tersebut sebagai berikut :
Upaya Kesehatan Masyarakat
RENCANA
REKOMENDASI
NO UNIT HASIL ANALISIS HASIL TINDAK
HASIL AUDIT
LANJUT
1. PIS PK/ Belum ada SK Ketidaksesuaian Membuat SK Tim Melakukan
Perkesma Tim PIS PK Tim PIS PK PIS PK audit ulang
s dengan SK pada bulan
Belum ada SOP Membuat SOP
Juni 2023
pengambilan Ketidaktersediaan tentang entry PIS
dan SOP pengambilan PK
penginputan dan penginputan Membuat SOP
data ke aplikasi data ke aplikasi PIS PK
Belum ada SOP Ketidaktersediaan Membuat SOP
PIS PK SOP PIS PK Kunjungan Sehat
Belum ada SOP Ketidaktersediaan Membuat SOP
Kunjungan SOP Kunjungan Intervensi
Sehat Sehat
Melakukan entry
Belum ada SOP Ketidaktersediaan PIS PK setelah
Intervensi
 Belum SOP Intervensi aplikasi sudah
terlaksananya bisa digunakan
Tidak
kegiatan entry sesuai dengan
terlaksananya
PIS PK sesuai SOP
kegiatan entry PIS
SOP PK sesuai SOP

2. KIA Capaian K1 ibu Capaian K1 ibu Segera membuat Melakukan

hamil pada PKP hamil pada bulan SOP/Prosedur audit ulang
bulan Februari Februari 2023 pengisian kohort pada bulan
2023 belum masih rendah Juli 2023
Melaksanakan
mencapai target Ketidaktersediaan kegiatan
Belum tersedia SOP Pengisian sosialisasi
SOP Pengisian Kohort petunjuk
Kohort pengisian kohort
Proses pengisian
Pengisian pencatatan di Melakukan
pencatatan di kohort belum validasi data
kohort belum sesuai petunjuk kohort dan
sesuai petunjuk pengisian laporan setiap
pengisian bulan
Ditemukannya
Banyak data yang tidak
ditemukan data sama antara
yang tidak sama kohort dan laporan
antara kohort
dan laporan
Cakupan Ibu Cakupan Ibu Hamil Mengoptimalkan
Hamil mendapatkan Kelas Ibu hamil
mendapatkan pelayanan ANC untuk sosialisasi
pelayanan ANC sesuai standar tentang ANC
sesuai standar pada bulan Juni Standar
masih rendah 2023 masih Melakukan
rendah
Kurangnya kegiatan
sarana dan Sarana dan pendampingan
prasarana prasarana ibu hamil oleh
pelayanan ANC pelayanan ANC kader
standar standar masih Melengkapi
kurang lengkap sarana dan
(USG) prasarana untuk
 pelayanan ANCT
standar (USG)
3. GIZI Persentase Persentase Kasus Membuat jadwal Melakukan
Kasus balita balita stunting pelaksanaan audit ulang
stunting pada pada bulan verifikasi ulang pada bulan
bulan Februari Februari 2023 data pengukuran April 2023
2023 masih di masih di atas balita setiap
atas target target bulan

Tidak ada data Tidak dilakukan Membuat

hasil verifikasi verifikasi ulang pengajuan untuk
ulang oleh petugas desa permintaan alat
pengukuran pada data antropometri
balita oleh pengukuran balita
petugas Alat antropometri
Kurangnya alat masih belum
antropometri di lengkap di setiap
semua posyandu
posyandu
4. TB Capaian jumlah Capaian jumlah - -
kasus TBC yang kasus TBC yang
ditemukan dan ditemukan dan
diobati sudah diobati sudah
sesuai target sesuai target
Capaian Capaian - -
keberhasilan keberhasilan
pengobatan pengobatan pasien
pasien TB TB semua kasus
semua kasus sensitive obat
sensitive obat sudah sesuai
sudah sesuai target
target
5. Imunisasi Capaian UCI Capaian UCI Desa Mengadakan Melakukan
Desa dan masih rendah sosialisasi audit ulang
jumlah nakes Program pada bulan
Masih banyak
yang Imunisasi UCI Juni 2023
nakes yang belum
memahami Desa kepada
memahami
Program seluruh nakes
Program Imunisasi
Imunisasi UCI desa
UCI Desa
Desa belum
 sesuai target Rendahnya Membuat jadwal
capaian Imunisasi validasi data
Rendahnya
Dasar Lengkap imunisasi setiap
capaian
dari tiap-tiap desa bulan
Imunisasi Dasar
Lengkap Data imunisasi
antara kohort dan
Perbedaan data
imunisasi antara laporan bulanan
berbeda
kohort dan
laporan bulanan
6. PTM Capaian deteksi Capaian deteksi Membuat jadwal Melakukan
dini faktor resiko dini faktor resiko skrening PTM di audit ulang
PTM usia ≥ 15 PTM usia ≥ 15 semua sekolah pada bulan
tahun masih tahun masih belum untuk menambah Juni 2023
belum memenuhi target sasaran
memenuhi Rendahnya
target sasaran yang
didapat pada
pelaksanaan
skreening PTM

7. Hatra Belum Capaian program Melaksanakan Melakukan

tercapainya Pelayanan pertemuan audit ulang
capaian Kesehatan dengan tukang pada bulan
program Tradisional masih pijat untuk Agustus
Pelayanan rendah sosialisasi 2023
Kesehatan manfaat STPT
Belum ada tukang
Tradisional pijat yang memiliki Membuat jadwal
pada bulan Juni STPT kunjungan rutin
2023 Asman Toga
Kunjungan rutin
Asman toga belum
terlaksana

Mutu
RENCANA
REKOMENDASI
NO UNIT HASIL ANALISIS HASIL TINDAK
HASIL AUDIT
LANJUT
1. PPI Kurangnya Sarana dan Melakukan Melakukan
 sarana dan prasarana untuk pengajuan audit ulang
prasarana untuk kebersihan tangan pengadaan pada bulan
kebersihan hanya pada wastafel April 2023
tangan sebagian ruangan

2. Keselama Ketepatan Ketepatan - -

tan Pasien Identifikasi Identifikasi Pasien
Pasien yang yang merupakan
merupakan salah satu
salah satu indikator nasional
indikator mutu (INM) sudah
nasional mutu sesuai target PKP
(INM) sudah 2023
sesuai target
PKP 2023

2. Keselamatan Pasien
Tim Keselamatan pasien membahas mengenai hasil PKP semester 1 tahun 2023, adapun
hasilnya sebagai berikut :

No Sasaran Keselamatan Target Tahun 2023 % Cakupan Riil

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 % 100 %

2 Kepatuhan melakukan Komunikasi 100 % 100 %
Efektif
3 Pengelolaan Obat-Obat yang perlu 100 % 100 %
di waspadai
4 Memastikan lokasi pembedahan 100 % 100 %
yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang
benar pada tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko cedera pada 100 % 100 %
pasien akibat terjatuh
6 Pelaporan Insiden Keselamatan 100 % 50 %
Pasien
Berdasarkan hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa sasaran keselamatan pasien sudah
mencapai target PKP tahun 2023. Sedangkan untuk pelaporan insiden keselamatan pasien,
masih 50 % karena masih di pertengahan tahun.
Selain itu, untuk meningkatkan kegiatan sasaran keselamatan pasien, sudah dilakukan
pengadaan gelang untuk kepatuhan identifikasi pasien, pengadaan stiker untuk obat yang perlu
di waspadai serta pengadaan kalung resiko jatuh untuk assessment pasien resiko jatuh pasien
rawat jalan maupun rawat inap. Untuk setiap unit pelayanan, diharapkan untuk melaporkan ke
tim keselamatan pasien apabila ada insiden yang terjadi di unit masing-masing.

3. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) membahas hasil pelaksanaan kegiatan
pada semester 1 tahun 2023. Adapun hasil Kegiatan Program K3 tersebut sebagai berikut :

REKOMENDASI RENCANA
NO Kegiatan HASIL ANALISIS HASIL HASIL TINDAK
PROGRAM K3 LANJUT
1. Identifikasi Dilakukan Hasil identifikasi Membuat SOP Kegiatan
kegiatan
potensi potensi bahaya tentang identifkasi
identifikasi
bahaya potensi bahaya dilaporkan kepada Identifikasi potensi
pada masing-
dan kepala puskesmas Potensi bahaya bahya
masing ruang
pengendali dan disampaikan dilaksanaka
an risiko kepada seluruh n satu tahun
K3 di petugas pada sekali
Fasyankes acara minilok,
sehingga
mengurangi
terjadinya resiko
kecelakaan kerja
2. Penerapan Dilakukan Monitoring Membuat SOP Tetap
kewaspad kegiatan
dilakukan setiap Kewaspadaan dilakukan
aan monitoring
standar penerapan bulan oleh tim PPI Standart monitoring
kewaspadaan
dan tidak kepada
standart yang
meliputi ditemukan petugas
penggunaan
masalah yang disetiap
APD Pada saat
bekerja, selalu khusus bulannya.
menerapkan
cuci tangan
menggunakan
sabun, dan
sterilisasi alat
setiap selesei
digunakan oleh
petugas

3. Penerapan Dilakukan Tidak semua Monitoring Monitoring

prinsip kegiatan karyawan dapat penerapan dilakukan
ergonomi sosialisasi hadir dalam prinsip ergonomic setiap
 penerapan kegiatan di ruang IGD dan sebulan
prinsip sosialisasi tersebut VK sekali
ergonomi
kepada Membuat SOP
karyawan Penerapan
puskesmas di Prinsip ergonomi
ruang aula
puskesmas.
4. Pemeriksa Dilakukan Belum semua Membuat SOP Melakukan
an kegiatan petugas diperiksa, tentang pemeriksaa
kesehatan pemeriksaan karena tidak hadir. pemeriksaan n di periode
berkala. Kesehatan Pemeriksaan Kesehatan kedua bagi
Pemberian karyawan hanya dilakukan karyawan karyawan
imunisasi secara berkala pengukuran tensi, yang belum
di puskesmas TB, BB, Lingkar diperiksa
Perut, dan Lingkar
Lengan

5. Pembuday Dilakukan Dalam penerapan Membuat SOP Dilakukan

aan monitoring / waktu cuci tangan penempelan
perilaku kajian beberapa petugas tentang
hidup pembudayaan masih terdapat waktu
bersih dan PHBS di tidak kesesuaian. kapan saja
sehat di fasyankes oleh petugas
Fasyankes tim PPI untuk
melakukan
cuci tangan
dengan
menggunak
an
handwash
atau
hadnscrub
6. Pengelola Dilakukan Tidak ditemukan Membuat SOP Dilakukan
pemantauan
an sarana monitoring masalah khusus.
rutin setiap
dan sarana dan 6 bulan
sekali.
prasarana prasarana yang
Untuk
Fasyankes ada di jadwal
pemantauan
dari aspek puskesmas
berikutnya
 keselamat pada tanggal 7 ada d bulan
Desember
an dan Juni 2023
kesehatan
kerja
7. Pengelola Telah Tidak ditemukan Membuat SOP Tetap
an bahan dilaksankan masalah khusus dilakukan
berbahaya kegiatan pemantauan
dan monitoring rutin limbah
beracun limbah bahan B3
dan limbah B3 dan limbah
bahan B3 di area
berbahaya puskesmas
dan
beracun
8 Pengelola Telah Tidak ditemukan Membuat SOP Tetap
an limbah dilaksankan masalah khusus dilakukan
domestik kegiatan pemantauan
monitoring rutin limbah
limbah domestik domestik
di area
puskesmas

9 Pembelian Dilakukan Pembelian bahan Membuat Surat Pembelian

Spill Kit permohonan spilkit tidak sesuai permohonan sudah
pembelian jadwal karena selesai di
pemenuhan isi disesuaikan bulan
dalam kotak dengan anggaran Oktober
spilkit kepada dana yang ada di 2023
bendahara puskesmas
puskesmas

4. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi membahas hasil pelaksanaan kegiatan

pada semester 1 tahun 2023. Adapun hasil Kegiatan Program PPI tersebut sebagai
berikut :

NO Kegiatan HASIL ANALISIS HASIL REKOMENDASI RENCANA

HASIL TINDAK
 LANJUT
1. Kebersiha Dilakukan Dari hasil Terus melakukan Tetap
kegiatan monitoring 98%
n tangan monitoring dilakukan
monitoring petugas sudah
kebersihan melakukan kebersihan monitoring
tangan kebersihan tangan
tangan kepada
dengan benar
Hasil monitoring petugas
sudah melebihi disetiap
target 85% bulannya.
2. Pemakaia Dilakukan Dari hasil Mensosialisasika Tetap
n APD kegiatan monitoring 92%
n ulang dilakukan
monitoring petugas sudah
Pemakaian APD memakai APD pemakaian APD monitoring
dengan benar,
kepada
hasil pencapaian
ini kurang dari petugas
target 100%
disetiap
bulannya.

3. Kewaspad Dilakukan Dari hasil Tetap dilakukan Monitoring

aan kegiatan monitoring monitoring dilakukan
Transmisi monitoring didapatkan kewaspadaan setiap 3
kewaspadaan penempatan transmisi bulan sekali
transmisi pasien sudah
sesuai dg jarak
lebih 1m
4. Pengelola Dilakukan Dari hasil Tetap dilakukan Monitoring
an Linen kegiatan monitoring monitoring dilakukan
monitoring didapatkan Pengelolaan setiap 3
Pengelolaan pengelolaan linen Linen bulan sekali
linen sudah sesuai SOP
Pengelolaan Linen

5. Etika Dilakukan Dari hasil Melakukan Tetap

Batuk monitoring Etika monitoring semua Penyuluhan melakukan
batuk pasien TB dan berkala tentang Monitoring
batuk sudah etika batuk dan
memakai masker, penyuluhan
tp masih ada berkala
beberapa pasien tentang
dan petugas belum etika batuk
melakukan SOP
 Etika batuk
6. Perlindung Dilakukan Dari hasil Melakukan Tetap
an monitoring monitoring tidak monitoring secara melakukan
Kesehatan perlindungan ada kejadian berkala monitoring
Petugas kesehatan petugas yang
petugas tertusuk jarum
7. Penyuntika Dilakukan Dari hasil Melakukan Tetap
n yang monitoring monitoring petugas Monitoring secara melakukan
aman penyuntikan melakukan berkala monitoring
yang aman penyuntikan
sesuai SOP
penyuntikan yang
aman
8. Penerapan Dilakukan Dari hasil Melakukan Tetap
bundle monitoring monitoring tidak Monitoring secara melakukan
HAIs kejadian bundle ditemukan berkala monitoring
Hais kejadian bundle
hais
9. ICRA Dilakukan Dari hasil Melakukan Tetap
monitoring ICRA monitoring tidak monitoring secara melakukan
ditemukan berkala monitoring
kejadian ICRA
10. Pengguna Dilakukan Dari hasil Melakukan Tetap
an anti monitoring monitoring petugas monitoring secara melakukan
mikroba penggunaan sudah berkala monitoring
secara anti mikroba menggunakan anti
tepat secara tepat mikroba sesuai
SOP

5. TIM MANAJEMEN RISIKO

Tim Manajemen Risiko membahas hasil pelaksanaan kegiatan pada semester 1 tahun
2023. Adapun hasil Kegiatan Program Manajemen Risiko tersebut sebagai berikut :

NO Kegiatan HASIL ANALISIS HASIL REKOMENDASI RENCANA

HASIL TINDAK
 LANJUT
1. Melakukan Dari hasil tersebut Terus melakukan Tetap
pembahasan tim manrisk akan monitoring semua dilakukan
tentang menyusun kegiatan tentang monitoring
menyusun pedoman manrisk kepada tim
pedoman manajemen risiko manrisk
Rapat Tim
manrisk,menyus langkah-langkah dalam
Manajeme
un identifikasi apa yang harus menyusun
n Risiko
risiko,register dikerjakan terlebih pedoman
risiko ke dahulu manrisk
masing-masing
unit

2 Melakukan lima Dari hasil tersebut Terus melakukan Tetap

langkah yang monitoring semua dilakukan
diambil untuk kegiatan dalam monitoring
mengelola risiko penyusunan kepada tim
dimulai dengan pedoman manrisk manrisk
Penyusun menidentifikasi dalam
an risiko,menganali menidentifik
pedoman/ sis risiko asikan risiko
panduan kemudian
MR penilaian
risiko,solusi
yang diterapkan
dan terakhir
pemantauan
risiko
3 Dilakukan Dari hasil risiko Terus melakukan Tetap
Identifikasi
monitoring ke yang mungkin monitoring ke dilakukan
risiko
masing-masing terjadi masing-masing monitoring
(menginte
unit layanan diidentifiksasi unit layanan oleh kepada tim
grasikan
oleh tim manrisk kemudian tim manrisk manrisk
risiko
tentang dianalisis dan dalam
berdasark
mengidentifikasi dikategorikan penyusunan
an usulan
kan risiko berdasarkan register
masing-
prioritas di masing- risiko
masing
masing unit
unit)
layanan
4 Penyusun Dilakukan Terus melakukan Tetap
 monitoring ke monitoring ke dilakukan
masing-masing masing-masing monitoring
an register unit layanan unit layanan oleh kepada tim
resiko oleh tim manrisk tim manrisk manrisk
FKTP tentang dalam
menyusun pembuatan
register resiko FMEA

Mengetahui
Notulen Kepala UPT Puskesmas Condong

( _______________________ ) dr. Atinar Rokhmah

NIP. 19740426 200604 2 012