CLOSING REKOMENDATION

2016
TEMUAN AUDIT

No BAB KRITERIA DAN FAKTA / ANALISIS REKOMENDASI TINDAK LANJUT STATUS KET
ELEMEN PERBA-
PENILAIAN IKAN
1 I 1.1.1 EP 4 Ada informasi kebutuhan dan harapan masyarakat Lakukan pencatatan terhadap Membuat laporan Closing
lewat kegiatan lokmin triwulan, temu pelanggan, pelaksanaan TL dan evaluasi pelaksanaan TL dan evaluasi
survey harian, ada notulen pelaksa-naan (ada TL. Untuk SOP survey TL utk SOP survey kepuasan
identifikasi masalah LS, usulan kegiatan/RTL, bidang kepuasan pelanggan sudah pelanggan.
terkait). Penjaringan aspirasi LS sudah dibuat laporan dilakukan revisi oleh
(sumber input, input masalah, usulan kegiatan dari Puskesmas.
LS, penyebab masalah, RTL, PJ kegiatan dan TL.
Untuk pelak-sanaan TL dan evaluasi TL sudah
dilakukan, tapi tidak tercatat.

1.1.4 EP 1 RUK 2016 ada tapi format belum sesuai dengan Perbaiki RUK 2016 sesuai Menyusun RUK 2017 sesuai Closing
Pedoman PTP Kemenkes. Sudah disusun berdasarkan dengan pedoman PTP pedoman PTP
Bisnis Plan BLUD (rencana 5 tahuan), sudah mengacu Kemenkes
pada SPM kab/kota.

1.1.4 EP 2 RPK 2016 ada tapi format belum sesuai dengan Perbaiki RPK 2016 sesuai Menyusun RPK 2017 sesuai Closing
pedoman PTP Kemenkes. Untuk dana baru dengan pedoman PTP pedoman PTP
memasukkan dana BOK dan APBD, Untuk dana BLUD Kemeneks & integrasikan
belum dimasukkan dalam RKP. seluruh dana yang ada di Pkm

1.1.4 EP 4 RUK dan RPK Puskesmas sudah terintegrasi dari Perbaiki RUK dan RPK 2016 Menyusun RUK dan RPK 2017 Closing
berbagai upaya kesehatan yang ada di Puskesmas. sesuai dengan pedoman PTP sesuai pedoman PTP
Ada usulan RUK dan RPK dari masing-masing Kemenkes dan integrasikan

1
 program. Tapi format RUK dan RPK belum sesuai seluruh dana yang ada di
pedoman PTP Kemenkes dan dana belum terintegrasi Puskesmas ke dalam RPK
seluruhnya.

1.1.4 EP 5 RUK, RPK dan rencana 5 tahunan sudah terintegrasi Perbaiki RUK dan RPK 2016 Menyusun RUK dan RPK 2017 Closing
untuk mencapai SPM. Tapi format RUK dan RPK sesuai dengan pedoman PTP sesuai pedoman PTP
belum sesuai pedoman PTP Kemenkes dan dana Kemeneks dan integrasikan
belum terintegrasi seluruhnya. seluruh dana yang ada di
Puskesmas ke dalam RPK

1.1.5 EP 3 Ada SOP monitoring, analisis terhadap hasil Sudah dilakukan revisi oleh OK Closing
monitoring dan TL monitoring, tapi langkahnya masih Puskesmas: SOP monitoring,
sama dengan SOP Monitoring. Untuk kegiatan analisis terhadap hasil
sebenarnya sudah dilakukan monitoring dan TL mo nitoring

1.2.3 EP 1 Belum ada hasil evaluasi tentang akses terhadap Buat evaluasi tentang akses Akses terhadap petugas sdh Closing
petugas yang melayani program dan akses terhadap terhadap petugas yang ada jadwal petugas. Akses
Puskesmas melayani program dan akses terhadap puskesmas sdh ada
terhadap Puskesmas temu pelanggan, kotak saran.
Sudah dievaluasi

1.2.3 EP 2 Belum ada hasil evaluasi tentang kemudahan Buat evaluasi tentang Evaluasi sdh ada. Kemudahan Closing
masyarakat untuk memperoleh pelayanan yang kemudahan masyarakat untuk akses terhadap pelayanan :
dibutuhkan memperoleh pelayanan yang sdh ada tarif layanan, jadwal,
dibutuhkan dan jam layanan

1.2.5 EP 1 Buat evaluasi tentang kemudahan masyarakat untuk Prosedur : belum berupa SOP koordinasi dan integrasi Closing
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan langkah-langkah belum penyelenggaraan program
opersional dan penyelenggaraan
pelayanan sdh revisi

1.2.5 EP 4 Ada kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan & Buat evaluasi monitoring TL Evaluasi monitoring TL dan Closing

2
 pelayanan puskesmas oleh program (kegiatan, dan evaluasi TL, dan evaluasi TL, sudah
rencana (waktu, sasaran, anggaran), realisasi (waktu, dokumentasikan. didokumentasi-kan.
sasaran, anggaran), evaluasi, RTL. Belum dibuat
monitoring TL & evaluasi TL

1.2.5 EP 7 Sudah ada dokumen tilik di masing-masing SOP alur Lakukan perbaikan terhadap Sudah ada pelaksanaan Closing
kerja dalam pelaksanaan progam dan pelayanan alur kerja dalam pelaksanaan dokumentasi dokumen tilik
puskesmas, tapi belum dilaksanakan progam dan pelayanan pus-
kesmas & dan dokumentasi-
kan dalam dokumen tilik yang
sudah disediakan

1.3.2 EP 2 Penilaian kinerja telah dianalisis. Untuk hasil Lakukan TL dari hasil kaji Sdh dibuat tindak lanjut hasil Closing
perbandingan data kinerja terhadap standar dan kaji banding penilaian kinerja kaji banding penilaian kinerja
banding dengan Puskesmas lain telah dilakukan oleh dengan Puskesmas Jetis dg pkm Jetis
dinas kesehatan. Puskesmas juga sudah melakukan
kaji banding pencapaian kinerja sesuai indikator SPM
dengan Puskesmas Jetis (ada laporan hasil kaji
banding). Belum ada TL, karena dipersyaratkan di
akreditasi, jadi pengambilan kaji banding di bulan
November 2015.

1.3.2 EP 4 RUK sudah memuat data dan analisis penilaian Perbaiki RUK sesuai dengan RUK sdh sesuai dengan Closing
kinerja, dilakukan oleh setiap program. Tapi tidak Pedoman PTP Kemenkes Pedoman PTP Kemenkes
sesuai dengan format pedoman RUK

II 2.1.4. EP 2 Jadwal pemeliharaan prasarana Puskesmas sudah dibuat. Sesuaikan jadwal pemeliharaan Sudah dilakukan penyesuaian Closing
Tapi belum semua dilaksanakan sesuai dengan jadwal prasarana puskesmas dengan jadwal pemeliharaan prasara-
pelaksanaan na pusk dng pelaksanaan

3
2.1.4 EP 3 Pelaksanaan monitoring prasarana dilakukan oleh Lakukan monitoring prasarana Monitoring prasarana Closing
penanggung jawab, tapi blm semua sesuai dengan jadwal. puskesmas sesuai dengan jadwal puskesmas sudah sesuai
Ada hasil monitoring. dengan jadwal

2.1.4. EP 4 Pelaksanaan monitoring fungsi prasarana belum semua Lakukan monitoring fungsi Monitoring prasarana Closing
dilaksanakan sesuai terjadwal. Keluhan kerusakan di prasarana puskesmas sesuai puskesmas sesuai dengan
tanggapi oleh PJ dengan jadwal jadwal

2.1.4. EP 5 Ada bukti TL monitoring fungsi berupa perbaikan terhadap Dokumentasikan monitoring Monitoring terhadap TL Closing
laporan kerusakan prasarana. Belum semua dibuat rekap terhadap TL sudah didokumentasikan
temuan, dokumentasi RTL dan monitor TL, walaupun
sudah dilakukan

2.1.5. EP 2 Pemeliharaan peralatan Puskesmas belum dibuat jadwal. Buat jadwal pemeliharaan Sudah dibuat jadwal Closing
Hanya sebatas perbaikan bila ada laporan pengelola peralatan pemeliharaan peralatan.
program/ ruangan

2.1.5. EP 3 Pelaksanaan monitoring peralatan tidak dilakukan oleh Lakukan monitoring peralatan Monitoring peralatan Closing
penanggung jawab dan tidak terjadwal . Hanya sebatas puskesmas sesuai dengan jadwal puskesmas sudah sesuai
laporan dari pengelola program/ ruangan jadwal .

2.1.5 EP 4 Pelaksanaan monitoring fungsi peralatan tidak dilakukan Lakukan monitoring fungsi monitoring fungsi peralatan Closing
oleh penanggung jawab dan tidak terjadwal. Hanya peralatan puskesmas sesuai puskesmas sdh sesuai jadwal.
sebatas laporan dari pengelola program/ ruangan dengan jadwal

2.1.5 EP 5 Ada bukti TL monitoring fungsi berupa perbaikan terhadap daftar alat rusak ada, usulan Membuat inventaris alat yg Closing
laporan kerusakan peralatan perbaikan alat rusak ada, usulan tidak sesuai standar utk
penghapusan, usulan permintaan diusulkan penghapusan
dan realisasi alat ada (tapi belum /permintaan yg sesuai
semua yang kurang dari standar standar
diusulkan)

4
2.3.1. EP 1 Struktur organisasi Puskesmas sudah mengacu Permenkes Tetapkan struktur organisasi Struktur organisasi Puskesmas Closing
75/2014. Tapi belum ditetapkan Dinkes, karena Perwal Puskesmas mengacu Permenkes mengacu Permenkes 75/2014
belum keluar. Masih mengacu Perwal lama No. 46/2012. 75/2014
Dinkes baru sebatas menyetujui usulan struktur organisasi
dari Puskesmas (untuk kepentingan akreditasi). Karena
Perwal belum keluar. Perwal masih yang 46/2012.

2.3.1 EP 2 Ada SK penetapan PJ program di Puskesmas (UKM dan Sudah dilakukan revisi oleh Sudah dilakukan revisi oleh Closing
UKP). Tapi untuk PJ jejaring dan jaringan belum ada Puskesmas: Penunjukan PJ Puskesmas: Penunjukan PJ
jejaring dan jaringan jejaring dan jaringan

2.3.2 EP 3 Belum ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas --> Lakukan evaluasi pelaksanaan Sudah dilakukan evaluasi Closing
rencananya akhir tahun. uraian tugas pelaksanaan uraian tugas

2.3.3 EP 1 Belum ada kajian/evaluasi terhadap struktur organisasi Lakukan kajian terhadap struktur Sudah ada kajian terhadap Closing
Puskesmas --> rencananya akhir tahun organisasi struktur organisasi

2.3.3 EP 2 Belum ada bukti TL terhadap kajian struktur organisasi --> Lakukan TL terhadap kajian Sudah ada TL terhadap kajian Closing
setelah nanti dilakukan evaluasi struktur struktur organisasi struktur organisasi

2.3.8 EP 2 Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan Tambahkan dalam SOP untuk Tambahkan dalam SOP untuk Closing
maupun pelaksanaan program puskesmas. Isinya baru pemberdayaan dalam pemberdayaan dalam
memuat prosedur pemberdayaan masayarakat. Tapi perencanaan. perencanaan, musrenbang,
belum mencantumkan pemberdayaan dalam perencanaan lokmin tribulanan, SMD, MMD

2.3.9 EP 1 Ada SOP penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ Perbaiki SOP penilaian Membuat instrumen Closing
layanan, dalam SOP belum tergambar secara jelas akuntabilitas PJ program dan penilaian akuntabilitas PJ
bagaimana penilaian akuntabilitasnya (langkah no 4). layanan dengan memperjelas UKM dan PJ UKP, dan admen,
Intrumen penilaian akuntabilitas dan kerangka acuan mekanisme penilaian akuntabi- Membuat KAK penilaian
penilaian akuntabilitas belum ada.
litas (mungkin perlu indikator akuntabilitas PJ program dan

5
 untuk menilai akuntabilitas) . layanan

Buat Instrumen penilaian

akuntabilitas dan KAK penilaian
akuntabilitas PJ program dan
layanan.

2.3.9 EP 2 Ada SK pendelegasian wewenang puskesmas. SOP Buat SOP tentang pendelegasian SOP Pendelegasian Closing
pendelegasian wewenang, tapi belum ada. Hanya wewenang wewenang sdh dibuat
berbentuk surat pelimpahan wewenang.

2.3.10 EP 4 Ada SOP evaluasi peran pihak-pihak terkait. Belum ada Buat evaluasi peran pihak-pihak Dimuat di KAK Closing
hasil evaluasi peran pihak-pihak terkait terkait. Dibuatkan mapping
antara peran masing-masing
pihak (yang telah ditetapkan di
SK Kapus) dengan pelaksanaan
peran-peran tersebut.

2.3.11 EP 4 SOP pengendalian dokumen eksternal ada, SOP Buat SK dan pedoman SK dan SOP pengendalian Closing
pengendalian dokumen internal ada, SOP pengendalian pengendalian dokumen dokumen sudah dibuat
rekaman ada. SK dan pedoman pengendalian dokumen
belum ada

2.3.11 EP 5 Belum ada panduan penyusunan pedoman, panduan KA, Buat panduan penyusunan Panduan penyusunan Closing
dan SOP di Puskesmas pedoman, panduan KA, dan SOP pedoman, panduan KAK dan
di Puskesmas SOP di puskesmas (buku )

2.3.13 EP 2 1) Ada SK penerapan manajemen risiko baik dalam Buat Panduan manajemen resiko Membuat Panduan Closing
pelaksanaan program maupun pelayanan puskesmas. 2) dan laksanakan manajemen Manajemen Risiko -->
6
 Panduan manajemen resiko tidak ada. 3) Hasil risiko. Lakukan identifikasi risiko Identifikasi risiko diseluruh
pelaksanaan manajemen risiko belum ada. 4) Identifikasi di seluruh pelayanan baik dalam layanan, UKP, UKM dan
risiko sudah coba dibuat, walau belum seluruhnya gedung maupun luar gedung baik Admen.
program dan masih insidensial bila ditemukan kasus. 5) resiko terhadap masyarakat
Analisis pencegahan risiko sudah coba dilakukan tapi maupun petugas. Dalam gedung
belum seluruh program. misal: risiko jarum suntik,
pemberian obat, lantai licin, lim-
bah, sampah, dll. Diluar gedung:
resiko petugas kesling (tertular
penyakit saat inspeksi, saat
fogging, pelaksanaan kegiatan
rabies)

2.3.13 EP 3 Sudah coba dibuat mapping identifikasi risiko mulai dari Lengkapi identifikasi risiko dan Sudah dibuat identifikasi Closing
nama program, kegiatan, jadwal, hasil identifikasi, analisis lakukan kajian terhadap masing- risiko UKP, UKM dan Admen
risiko, RTL meminimalisir risiko, TL dan evaluasi. Tapi masing item
belum semua program.

2.3.14 EP 4 Rekam TL kegiatan pembinaan ke jejaring dan jaringan Setiap kegiatan pembinaan ke Membuat evaluasi TL Closing
Puskesmas belum ada jejaring &jaringan Pusk. harus kegiatan pembinaan ke
ada tindak lanjutnya jejaring dan jaringan
puskesmas

2.5.2 EP 1 Ada kejelasan indikator mengacu Perwal 63/2014 tentang Sudah dilakukan revisi oleh Sudah dilakukan revisi oleh Closing
pedoman pelaksanaan pengadaan barang/jasa di Puskesmas: sudah memasukkan Puskesmas: sudah memasukkan
lingkungan pemerintah kota yogya. Tapi belum Perwal sebagai dasar hukum Perwal sebagai dasar hukum
dimasukkan dalam dokumen kontrak dan SOP monitoring.

2.5.2 EP 2 Ada SOP Monitoring kinerja pihak ketiga, tapi belum Sudah dilakukan revisi oleh Sudah dilakukan revisi oleh Closing
memasukkan Perwal 63/2014 tentang pedoman Puskesmas: sudah dibuat rekap Puskesmas: sudah dibuat rekap
pelaksanaan pengadaan barang/jasa di lingkungan
7
 pemerintah kota yogya sebagai acuan monitoring
penilaian kinerja. Monitoring dilakukan setiap akhir tahun
untuk menilai kinerja sesuai indikator.

2.5.2 EP 3 Setiap bulan dibuat BA pemeriksaan hasil pekerjaan. Tapi Sudah dilakukan revisi oleh Sudah dilakukan revisi oleh Closing
hasil pekerjaan harian tidak ada rekap tertulis (temuan, Puskesmas: sudah dibuat rekap Puskesmas: sudah dibuat rekap
RTL, TL dan monitoring TL) sehingga saat penilaian akhir
bisa keluar angka misal 80.

2.6.1 EP 3 Pemeliharaan barang belum ada. Diperbaiki bila ada Lakukan pemeliharaan barang Sudah membuat jadwal Closing
laporan dari pengelola program secara rutin (buat jadwal), tidak pemeliharaan barang
hanya menunggu laporan dari
pengelola program

2.6.1 EP 4 Belum ada jadwal pemeliharaan Buat jadwal pemeliharaan barang Jadwal pemeliharaan brg sdh Closing
dan laksanakan sesuai dengan dibuat & sdh dilaksanakan
program kerja yang telah disusun sesuai dengan program kerja

2.6.1 EP 9 Belum ada jadwal pemeliharaan Buat jadwal pemeliharaan ken- Jadwal pemeliharaan Closing
daraan & laksanakan sesuai dgn kendaraan sudah dibuat dan
prog.kerja yg tlh disusun sudah dilaksanakan sesuai
dengan program kerja

III 3.1.2 EP 1 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja sudah Sudah dilakukan revisi oleh Sudah revisi Closing
ditetapkan setiap 6 bulan sekali, tapi belum dibuat jadwal Puskesmas: Puskesmas sudah
membuat jadwal rencana
tahunan perbaikan mutu dan
kinerja

3.1.2 EP 4 Input masalah ada, penyebab ada, RTL (dari temuan audit Lakukan pencatatan terhadap TL dan evaluasi TL sudah ada Closing
internal, temu pelanggan, survey harian, indikator mutu) pelaksanaan TL dan evaluasi TL.

8
 ada. Untuk pelaksanaan TL dan evaluasi TL sudah
dilakukan, tapi tidak tercatat.

3.1.3 EP 1 Ada SK pembentukan tim manajemen mutu, ada Sudah dibuat revisi oleh SK sudah dicantumkan uraian Closing
pembentukan tim survey, ada pembentukan tim audit Puskesmas: sudah dibuat tugas
internal, tapi belum ada pembagian peran masing-masing pembagian tugas/peran yang
tim (baru berupa uraian tugas secara keseluruhan tim) lebih jelas dalam tim manajemen
dalam peningkatan mutu walaupun mereka sudah mutu dari pimpinan,
mengetahui tugas/peran masing2 penanggung jawab program dan
pelaksana dalam peningkatan
mutu di puskesmas

3.1.3 EP 3 Ada penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait Lakukan pencatatan terhadap TL dan evaluasi TL Closing
lewat lokmin triwulan, temu pelanggan, survey harian, ada pelaksanaan TL dan evaluasi TL penjaringan aspirasi LS sudah
notulen pelaksanaan (ada identifikasi maslah LS, usulan tercatat
kegiatan/RTL, bidang terkait). Penjaringan aspirasi LS
sudah dibuat laporan (sumber input, input masalah,
usulan kegiatan dari LS,penyebab masalah, RTL, PJ
kegiatan dan TL. Untuk pelaksanaan TL dan evaluasi TL
sudah dilakukan ,tapi tidak tercatat.

3.1.6 EP 2 Dilakukan evaluasi terhadap indicator mutu (terutama Dari evaluasi indicator mutu, Sudah dilakukan dokumentasi Closing
klinis) unit, indicator mutu, hasil evaluasi, analisis, RTL buat monitoring TL dan evaluasi untuk monitoring TL dan
untuk perbaikan dalam rangka peningkatan kinerja TL evaluasi TL terhadap indicator
pelayanan. Belum didokumentasikan untuk monitoring TL mutu
dan evaluasi TL

3.1.7 EP 2 Dalam KAK sudah disebutkan point-poin untuk instrumen Sudah dibuat revisi oleh Sudah dibuat form kaji Closing
kaji banding. Tapi belum dibuat formnya Puskesmas: sudah dibuat form banding

9
 instrumen kaji banding

3.1.7 EP 3 Laporan kaji banding belum lengkap. Baru berupa rekap Sudah dibuat revisi oleh Sudah dibuat laporan lengkap Closing
terhadap point intrumen kaji banding meliputi : kondisi Puskesmas: sudah dibuat laporan kaji banding
dilapangan, perbandingan dengan puskesmas mantrijeron, lengkap tentang kaji banding
analisis, TL, evaluasi.
SPO identifikasi kebutuhan dan
IV 4.1.1 EP 1 Pembuatan SPO identifikasi kebutuhan dan harapan Revisi SPO closing
harapan masyarakat sudah revisi
masyarakat belum mencerminkan prosedural

4.1.2 EP 1 Ada Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik Sebutkan sumber nya Kerangka acuan ditambahkan Closing
pelaksanaan program kegiatan UKM tetapi tidak sumber referensi dibawah /
dinyatakan sumber nya dari mana catatan kaki

4.1.2 EP 3 SPO pembahasan umpan balik. Dokumentasi pelaksanaan Perbaiki dan lebih dipahami SPO pembahasan closing
pembahasan hasil pembahasan tindak lanjut pembahasan tentang hasil identifikasi umpan umpan balik sudah revisi
yang dibuat belum mencerminkan sebagai prosedur balik,analisa dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan
balik

4.1.2 EP 5 Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yg Buat bukti yang lebih mewakili Lihat dilaporan kegiatan, closing
dilakukan tetapi belum nampak dalam satu kesatuan dibuat form memanjang yg
mencakup bukti TL dan
evaluasi TL
4.1.3 EP 2 Ada hasil identifikasi peluang2 perbaikan inovatif tetapi Peluang Inovatif betul2 Proposal inovasi ukm direkap Closing
masih belum terlihat inovatif dipertimbangkan (di sundak), dipilih proposal
dgn skoring prioritas

10
4.1.3 EP 4 Ada bentuk rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan Tampilkan dalam bentuk Sudah terdokumentasikan Closing
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi tetapi belum tertuang dokumen yang terstruktur dan
dalam bentuk dokumen terinci lebih jelas

4.2.1 EP 5 Ada bukti evaluasi tetapi belum di tindak lanjuti Lakukan Tindak lanjut Form ditambah Evaluasi TL Closing

4.2.3 EP 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan belum dibuat secara terinci Lengkapi jadwal sampai tanggal, Ada pertemuan programer Closing
bulan dan tempat (buat per setiap tgl 1 utk membuat
bulan) jadwal kegiatan

4.2.3 EP 3 Ada Jadwal sosialisasi ,daftar hadir ,notulen dalam perbaiki jadwal sosialisasi dan Ada pertemuan programer Closing
mengkomunikasikan program kegiatan UKM dg mengkomunikasikan yg ditujukan setiap tgl 1, hasilnya ditempel
masyarakat tetapi belum tepat sasaran adalah kepada masyarakat di papan informasi
puskesmas, dftr hadir lokmin,
temu pelanggan

4.2.3 EP 4 Ada hasil evaluasi terhadap akses tetapi masih belum buat dokumen evaluasi terhadap Dokumen evaluasi terhadap Closing
terfokus akses lebih terfokus lagi akses sudah terfokus

4.2.3 EP 5 Belum dilakukan tindak lanjut Lakukan tindak lanjut TL sudah dilakukan Closing

4.2.4 EP 2 SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan revisi SPO SPO tentang penyusunan closing
kegiatan yg cerminkan kesepakatan bersama dg sasaran jadwal dan tempat
kegiatan UKM dan atau masyarakat belum mencerminkan pelaksanaan kegiatan sudah
prosedural revisi

4.2.4 EP 3 Ada SPO monitoring hasil monitoring tetapi belum tepat revisi SPO SPO monitoring hasil closing
sasaran monitoring sudah revisi

4.2.5 EP 4 Belum dilakukan tindak lanjut Lakukan tindak lanjut Sudah dilakukan tindak lanjut Closing

11
 4.2.5 EP 5 Belum di evaluasi Lakukan evaluasi terhadap tindak Sudah dilakukan evaluasi Closing
lanjut terhadap tindak lanjut

4.2.6 EP 3 ada analisa keluhan tapi belum diklasifikasikan lakukan klasifikasi analisa keluhan Klasifikasi analisa keluhan Closing
secara menyeluruh sudah dilakukan

4.2.6 EP 5 Belum terlihat penyampaian informasi tentang umpan Sampaikan informasi tentang Informasi tentang umpan Closing
balik dan tindak lanjut terhadap keluhan umpan balik dan tindak lanjut balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan masyarakat
sudah disampaikan
V 5.1.2 EP 1 Ada SK Kapus tentang kewajiban mengikuti program revisi SK yg mencakup juga untuk Sudah direvisi di BAB 2 Closing
orientasi tetapi ditujukan untuk pegawai baru saja pegawai yg diberi tugas yg baru

5.1.2 EP 2 Ada kerangka acuan program orientasi yg di tetapkan Ada KAK program orientasi yg di KAK sudah ada Closing
Kapus terbatas karyawan baru tetapkan Kapus juga ditujukan
utk yg ditunjuk sbg PJ program
yang baru

5.1.2 EP 3 Ada SPO tentang kegiatan orientasi, ada bukti pelaksanaan Waktu pelaksanaan orientasi SPO tentang kegiatan orientasi Closing
orientasi tetapi waktu orientasi terlalu singkat diperpanjang sudah revisi

5.1.2 EP 4 Tidak ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Buat hasil evaluasi dan tindak Laporan hasil orientasi Closing
pelaksanaan orientasi lanjut terhadap pelaksanaan programer baru oleh Kapusk, TU
orientasi dan PJ UKP/UKM

5.1.3 EP 2 Ada Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran & tata lengkapi Sudah dilengkapi Closing
nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, & lintas
sektor tetapi belum lengkap

5.1.3 EP 3 Ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi Buat Hasil evaluasi dan tindak Membuat laporan evaluasi Closing

12
 tujuan, sasaran, dan tata nilai tetapi belum mewakili dlm lanjut terhadap sosialisasi tujuan, dan tindak lanjut terhadap
satu kesatuan sasaran, dan tata nilai dalam satu sosialisasi tujuan,sasaran dan
kesatuan dokumen tata nilai

5.1.4 EP 1 Ada SPO tetapi belum mencerminkan prosedural tentang Buat SPO yg betul2 SPO pelaksanaan pembinaan Closing
bukti pelaksanaan pembinaan mencerminkan prosedural dan sudah revisi
bisa dipahami petugas serta
disosialisaikan

5.1.4 EP 3 Belum Ada Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal lakukan pembinaan dan buat Bukti pelaksanaan pembinaan Closing
pelaksanaan pembinaan bukti pembinaan sudah ada.

5.1.4 EP 4 Ada Kerangka acuan, Tak ada tahapan, Tak ada jadwal Buat tahapan, jadwal kegiatan Koordinasi program setiap Closing
kegiatan UKM, dan tak ada bukti sosialisasi UKM, dan bukti sosialisasi bulan tgl 1

5.1.4 EP 5 Tidak ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan Buat bukti pelaksanaan Bukti pendukung/notulen Closing
lintas sektor koordinasi lintas program dan sudah dibuat dan
lintas sektor. disendirikan

5.1.4 EP 7 Tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut Buat bukti hasil evaluasi dan bukti hasil evaluasi &tindak Closing
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program tindak lanjut pelaksanaan lanjut pelaksanaan komunikasi
dan lintas sektor komunikasi dan koordinasi lintas & koord. lintas program dan
program dan lintas sektor. lintas sektor. Sdh
didokumentasikan

5.1.5 EP 2 Ada Hasil analisis risiko buat Hasil analisis risiko Sudah ada Closing

5.1.5 EP 3 Ada Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko tidak Buat rencana pencegahan resiko Sudah ada rencana Closing
sesuai dengan semestinya dan minimalisasi resiko yg lebih pencegahan risiko
tepat

13
5.1.5 EP 4 Ada Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis buat Rencana upaya pencegahan Sudah ada bukti pelaksanaan Closing
risiko dengan bukti pelaksanaan tetapi belum sesuai risiko dan minimalisasis risiko untuk minimalisasi risiko
dengan semestinya dengan bukti pelaksanaan tetapi
belum sesuai dengan semestinya

5.1.5 EP 5 Belum ada Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan buat Hasil evaluasi terhadap Sudah ada evaluasi Closing
minimalisasi risiko upaya pencegahan dan pencegahn dan minimalisasi
minimalisasi risiko risiko

5.1.5 EP 6 Belum ada Bukti pelaporan dan tindak lanjut Buat laporan dan tindak lanjut Format sudah ditambah Closing
evaluasi TL

5.1.6 EP 2 Ada Kerangka acuan, tetapi SPO pemberdayaan masya- Revisi SPO SPO Pemberdayaan masya- Closing
rakat belum sesuai rakat sudah revisi

5.1.6 EP 4 Ada SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Revisi SPO SPO komunikasi dengan Closing
tetapi masih rancu masyarakat dan sasaran UKM
sudah revisi
5.2.1 EP 5 Jadwal kegiatan tiap ukm ada Buat jadwal kegiatan secara Sudah dibuat jadwal Closing
terinci terperinci

5.2.2 EP 1 Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat tetapi belum tepat Revisi hasil kajian kebutuhan Sudah ada revisi hasil kajian Closing
masyarakat kebutuhan masyarakat

5.2.2 EP 4 Ada RPK Puskesmas tetapi hasil kajian kebutuhan masukan hasil kajian kebutuhan RPK sudah memuat hasil Closing
masyarakat belum dimasukan masyarakat ke dalam RPK kajian kebutuhan masyarakat

5.2.3 EP 3 Ada SPO pembahasan hasil monitoring, bukti Revisi SPO pembahasan hasil SPO pembahasan hasil Closing
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan tetapi belum monitoring, bukti pembahasan, monitoring, bukti pembahasan,
tepat sasaran rekomendasi hasil pembahasan rekomendasi hasil pembahasan
14
 sudah revisi

5.2.3 EP 4 Belum Ada Hasil penyesuaian rencana Buat hasil penyesuaian rencana Sudah ada hasil penyesuaian Closing
rencana

5.3.1 EP 6 Ada Bukti pendistribusian uraian tugas tetapi belum ada Buat Bukti penerimaan Bukti penerimaan sudah Closing
secara resmi tanda penerimaan dibuat

5.3.1 EP 7 Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas Buat Bukti pelaksanaan sosialisasi Sudah ada bukti pelaksanaan Closing
program belum ada secara resmi tanda penerimaan uraian tugas pada lintas program sosialisasi uraian tugas pada
lintas program

5.3.2 EP 1 Tidak Ada Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Buat hasil monitoring Sudah ada hasil monitoring Closing
pelaksanaan uraian tugas pelaksanaan uraian tugas

5.3.2 EP 2 Tidak ada bukti hasil monitoring Buat bukti hasil monitoring Sudah ada bukti hasil Closing
monitoring

5.3.2 EP 3 Tidak ada Bukti tindak lanjut buat bukti tindak lanjut Sudah ada bukti tindak lanjut Closing

5.5.3 EP 4 Ada SPO evaluasi kinerja, hasil evaluasi tetapi belum Revisi SPO SPO evaluasi kinerja sudah revisi Closing
mencerminkan prosedural

5.6.1 EP 1 Ada SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan Revisi SPO SPO monitoring kesesuaian Closing
program kegiatan Ukm, bukti pelaksanaan monitoring proses pelaksanaan program
tetapi belum tepat sasaran kegiatan Ukm sudah revisi

VI 6.1.1 EP 4 ada pemahaman tentang tata nilai belum semua petugas Masing masing petugas harus Sudah disosialisasikan kepada Closing
paham memahami petugas saat apel pagi dan
saat rapat rutin puskesmas

15
6.1.2 EP 4 Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil Buat instrumen untuk monitoring Form monitoring & evaluasi Closing
monitoring tetapi instrumen monitoring belum tepat dan kinerja program sdh
belum prosedural mencakup tindak lanjut

6.1.3 EP 1 Ada bukti pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja buat bukti keterlibatan linsek Sudah ada bukti keterlibatan Closing
melibatkan lintas program dan linsek tetapi belum terlihat linsek didalam lokmin linsek
peran linsek

6.1.3 EP 2 Ada bukti inovatif dari lintas program tetapi dari linsek buat bukti gambaran inovatif dari Ex kegiatan sambang Closing
belum tergambar linsek kampung yg anggaran dari
kec/kel, Penyuluhan kesehtan
caten

6.1.3 EP 3 Keterlibatan linsek dalam penyusunan rencana perbaikan Buat bukti yang jelas tentang Sudah ada bukti keterlibatan Closing
belum terlihat hanya sebatas kehadiran keterlibatan dalam penyusunan linsek dalam penyusunan
rencana perbaikan rencana perbaikan kinerja

6.1.3 EP 4 Tidak Ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan Buat bukti keterlibatan dalam Sudah ada bukti keterlibatan Closing
perbaikan kinerja pelaksanaan perbaikan kinerja linsek dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja

6.1.4 EP 3 Tidak ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana Buat bukti keterlibatan dlm Sudah ada bukti keterlibatan Closing
perbaikan kinerja perencanaan linsek dalam perencanaan

6.1.4 EP 4 Ada bukti keterlibatan dlm pelaksanaan kegiatan tetapi Buat bukti keterlibatan dlm pertemuan forkompimka Closing
dari hasil pertemuan linsek belum terlihat keterlibatan pelaksanaan (forum komunikasi pimpinan
linsek hanya didominan dengan kader kecamatan)

6.1.5 ep 1 Ada SK tetapi SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan sempurnakan SPO SPO pendokumentasian Closing

16
 kinerja belum mencerminkan prosedural kegiatan perbaikan kinerja sdh
revisi

6.1.5 ep 2 Ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja tetapi belum Buat dokumentasi kegiatan Membuat buku utk Closing
terinci perbaikan kinerja secara terinci pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
6.1.6 EP 6 ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding tetapi belum tepat Perbaiki hasil evaluasi sdh dibuat evaluasi kegiatan Closing
sasaran kaji banding sampai TL

6.1.6 EP 7 ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji Jadikan Hasil evaluasi sebagai Hasil evaluasi kegiatan kaji Closing
banding tetapi belum jadikan sebagai bahan usulan perencanaan banding sdh dijadikan sebagai
kegiatan RUK dan RPK

VII 7.1.1 EP 5 Sudah ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan tetapi memperbaiki SOP untuk menilai Revisi SOP untuk menilai Closing
belum sesuai, sudah ada form survei pasien kepuasan pelanggan kepuasan pelanggan (pada
pengertian)

7.1.1 EP 7 SOP identifikasi pasien belum sesuai memperbaiki SOP identifikasi SOP identifikasi pasien sdh Closing
pasien revisi

7.1.2 EP 3 SOP penyampaian informasi masih belum sesuai memperbaiki SOP penyampaian SOP penyampaian informasi sdh Closing
informasi revisi

7.1.2 EP 5 Tidak tersedia informasi tentang kerjasama dengan Menyediakan informasi tentang MoU baru dlm proses dibuat Closing
fasilitas rujukan lain, belum ada MoU dengan tempat kerjasama dengan fasilitas oleh Dinkes Kota YK
rujukan rujukan lain, membuat MoU
dengan tempat rujukan

7.1.2 EP 6 Tidak tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan menyediakan informasi tentang MoU baru dalam proses Closing
fasilitas rujukan lain bentuk kerjasama dengan dibuat oleh dinkes kota YK

17
 fasilitas rujukan lain

7.1.3 EP 1 Hak dan kewajiban pasien/keluarga tidak selalu memberikan informasi tentang memberikan informasi tentang Closing
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara Hak dan kewajiban Hak dan kewajiban
dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga pasien/keluarga dengan cara dan pasien/keluarga dengan bahasa
bahasa yang dipahami oleh yang mudah dipahami ,jika
pasien dan/keluarga sudah jelas pasien
membubuhkan tanda tangan

7.1.3 EP 3 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada memperbaiki SOP penyampaian SOP penyampaian hak dan Closing
pasien dan petugas belum sesuai hak dan kewajiban pasien kepada kewajiban pasien kepada pasien
pasien dan petugas dan petugas sudah revisi

7.1.3 EP 4
Pendaftaran belum dilakukan oleh petugas yang terlatih Pendaftaran dilakukan oleh Petugas pendaftaran sudah Closing
petugas yang terlatih mengikuti pelatihan pelayanan
prima
7.1.3 EP 5
Ada persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, memperbaiki persyaratan Memperbaiki persyaratan Closing
dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan kompetensi petugas, pola kompetensi petugas
pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti tetapi belum ketenagaan, dan kesesuaian pendaftaran dengan pelatihan
pelayanan prima (Sertifikat)
sesuai terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti

7.1.3 EP 7 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran memperbaiki SOP koordinasi dan SOP koordinasi dan komunikasi Closing
dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar komunikasi antara pendaftaran antara pendaftaran dengan unit-
unit kerja, SOP transfer pasien) belum sesuai dng unit-unit penunjang terkait unit penunjang terkait sudah
revisi

7.1.4 EP 1 SOP alur pelayanan pasien belum sesuai memperbaiki SOP alur pelayanan SOP alur pelayanan pasien Closing
pasien sudah revisi

18
7.1.4 EP 4 belum ada perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
membuat perjanjian kerja sama MoU baru dalam proses
dengan sarana kesehatan untuk dibuat oleh dinkes kota YK
rujukan klinis, rujukan diganostik,
dan rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan.

7.1.5 EP 1 identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan memperbaiki identifikasi identifikasi hambatan bahasa, Closing
dan penghalang lain belum sesuai hambatan bahasa, budaya, budaya, bahasa, kebiasaan dan
bahasa, kebiasaan dan penghalang lain sudah revisi.
penghalang lain.

7.1.5 EP 2 bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi memperbaiki dokumentasi bukti dokumentasi bukti adanya Closing
hambatan dalam pelayanan belum sesuai adanya upaya tindak lanjut untuk upaya tindak lanjut untuk
mengatasi hambatan dalam mengatasi hambatan dalam
pelayanan. pelayanan sudah revisi.

7.1.5 EP 3 Upaya tindak lanjut belum sesuai memperbaiki upaya tindak lanjut Upaya tindak lanjut sdh revisi Closing

7.2.1 EP 1 SOP pengkajian awal klinis sudah sesuai memperbaiki SOP pengkajian Cattn: rekomendasi tdk sesuai
awal klinis dg kriteria

7.2.1 EP 2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi memperbaiki persyaratan Cattn: rekomendasi tdk sesuai
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis yang sudah kompetensi, pola ketenagaan, dg kriteria
ada sesuai dengan yang dimaksud dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis

7.2.1 EP 3 SOP pelayanan medis sesuai, SOP asuhan keperawatan Melengkapi SOP asuhan SOP asuhan keperawatan sdh Closing
belum lengkap keperawatan lengkap

19
7.2.1 EP 4 SOP asuhan keperawatan belum lengkap Melengkapi SOP asuhan SOP asuhan keperawatan sdh Closing
keperawatan lengkap

7.2.2 ep 3 koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk koordinasi dengan petugas Sudah menggunakan form Closing
menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi secara kesehatan yang lain untuk rujukan internal dan aiphone
tepat waktu tidak selalu dilakukan menjamin perolehan dan antar poli
pemanfaatan informasi secara
tepat waktu harus selalu
dilakukan, disertai buktinya

7.2.3 EP 1 SOP triase belum sesuai Memperbaiki SOP triase SOP triase sudah revisi Closing

7.2.3 EP 2 kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat memperbaiki kerangka acuan kerangka acuan pelatihan Closing
belum sesuai pelatihan petugas unit gawat petugas unit gawat darurat
darurat sudah revisi

7.2.3 EP 3 belum dilakukan prioritas pasien berdasarkan urgensi melakukan prioritas pasien Sudah dilakukan prioritas Closing
kebutuhan berdasarkan urgensi kebutuhan pasien sesuai tingkat
urgensinya

7.2.3 EP 4 SOP rujukan pasien emergensi belum sesuai memperbaiki SOP rujukan pasien SOP rujukan pasien Closing
emergensi emergensi sudah revisi

7.3.1 EP 2 SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan memperbaiki SOP pembentukan SOP pembentukan tim Closing
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan tim interprofesi bila dibutuhkan interprofesi bila dibutuhkan
masyarakat/home care) belum sesuai (termasuk pelaksanaan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan perawatan kesehatan
masyarakat/home care) masyarakat/home care) sudah
revisi

7.3.1 EP 3 SOP pendelegasian wewenang belum sesuai memperbaiki SOP pendelegasian SOP pendelegasian Closing
20
 wewenang wewenang sudah revisi

7.3.2 EP 1 Daftar inventaris peralatan klinis belum lengkap Melengkapi daftar inventaris Daftar inventaris peralatan Closing
peralatan klinis klinis sudah dilengkapi

7.3.2 EP 2 SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan memperbaiki SOP pemeliharaan SOP pemeliharaan peralatan & Closing
yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat belum peralatan, SOP sterilisasi SOP sterilisasi peralatan yang
sesuai peralatan yang perlu disterilisasi, perlu disterilisasi sdh revisi.
jadwal pemeliharaan alat Jadwal pemeliharaan alat sdh
sesuai

7.3.2 EP 3 SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, memperbaiki SOP pemeliharaan SOP pemeliharaan sarana Closing
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan belum sarana (gedung), jadwal (gedung) & SOP sterilisasi pera-
sesuai pelaksanaan, SOP sterilisasi latan yang perlu disterilkan sdh
peralatan yang perlu disterilkan. revisi. Jdwal pelaksanaan
pemeliharaan sdh dibuat

7.4.1 EP 1 kebijakan penyusunan rencana layanan medis belum memperbaiki kebijakan kebijakan penyusunan rencana Closing
sesuai. SOP penyusunan rencana layanan terpadu belum penyusunan rencana layanan layanan medis sudah revisi.
sesuai medis dan memperbaiki SOP
SOP penyusunan rencana
penyusunan rencana layanan
layanan terpadu sudah revisi
terpadu

7.4.1 EP 2 Tidak setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis memastikan petugas yang terkait Koordinasi petugas yg terkait Closing
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta dalam pelayanan klinis dg layanan terpadu sudah
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau mengetahui kebijakan dan dilakukan (ex ANC TERPADU)
rencana layanan terpadu prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

21
7.4.2 EP 1 Proses penyusunan rencana layanan belum melibatkan melibatkan pasien dalam proses Edukasi pasien utk rencana Closing
pasien penyusunan rencana layanan layanan sdh dilibatkan ex
inform consent, rujukan
internal,rujukan laboratorium

7.4.2 EP 2 Rencana layanan disusun untuk setiap pasien tidak selalu Rencana layanan disusun untuk Rencana layanan sdh disertai Closing
disertai kejelasan tujuan yang ingin dicapai setiap pasien selalu disertai kejelasan tujuan ex form inform
kejelasan tujuan yang ingin consent,rujukan internal,rujukan
dicapai laboratorium

7.4.2 EP 3 Penyusunan rencana layanan belum mempertimbangkan Penyusunan rencana layanan Maksudnya apa ?
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata mempertimbangkan kebutuhan
nilai budaya pasien biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya
pasien

7.4.3 EP 1 SOP layanan terpadu belum sesuai memperbaiki SOP layanan SOP layanan terpadu sudah Closing
terpadu revisi

7.4.3 EP 2 Rencana layanan belum disusun dalam tahapan waktu menyusun rencana layanan Sdh ada jadwal layanan Closing
dalam tahapan waktu

7.4.3 EP 3 Rencana layanan yang dilaksanakan belum Rencana layanan yang Sudah ada pembagian tugas Closing
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya dilaksanakan mempertimbang- dalam layanan
manusia kan efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia

7.4.3 EP 4 Belum mempertimbangkan resiko yang mungkin terjadi Mempertimbangkan resiko yang Revisi SOP ANC TERPADU. Closing
pada pasien (tidak ada dalam SOP) mungkin terjadi pada pasien

22
7.4.3 EP 5 SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko memperbaiki SOP pemberian SOP pemberian informasi Closing
pengobatan belum sesuai informasi tentang efek samping tentang efek samping dan risiko
dan risiko pengobatan pengobatan sudah revisi

7.4.3 EP 7 pendidikan/ penyuluhan pasien tidak selalu ada dalam pendidikan/ penyuluhan pasien pendidikan/ penyuluhan pasien Closing
rencana layanan selalu ada dalam rencana layanan selalu ada dalam rencana
layanan, dicatat di rekam medis

7.5.1 EP 1 SOP rujukan belum sesuai memperbaiki SOP rujukan SOP rujukan sudah revisi Closing

7.5.1 EP 4 belum dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan melakukan komunikasi dengan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas kesehatan yang menjadi
fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. tujuan rujukan untuk memas-
tikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Sudah dilakukan oleh petugas ex Closing
telpon dahulu sebelum merujuk
pasien

7.5.3 EP 2 Resume klinis belum memuat kondisi pasien secara Melengkapi resume klinis Resume klinis sudah dilengkapi Closing
lengkap

7.5.4 EP 1 Selama proses rujukan secara langsung belum semua selalu melakukan monitor semua Sudah dibuat Form Closing
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. pasien selama proses rujukan monitoring pasien selama
dirujuk. Pasien diawasi
petugas yg kompeten

7.5.4 EP 2 persyaratan kompetensi staf yang melakukan monitor memperbaiki persyaratan Petugas sudah kompeten dan Closing
pasien belum sesuai kompetensi staf yang melakukan sudah dilatih PPGD
monitor pasien, bukti pelaksa-
naan monitoring pasien yang

23
 dirujuk

7.6.1 EP 1 SOP pelayanan klinis belum sesuai memperbaiki SOP pelayanan SOP pelayanan klinis sudah Closing
klinis revisi

7.6.1 EP 2 Rencana layanan belum tersusun dengan baik dan belum Penyusunan rencana layanan Penyusunan rencana layanan Closing
mengacu pada pedoman serta prosedur yang berlaku mengacu pada pedoman serta sdh mengacu pada pedoman
prosedur yang berlaku serta prosedur yang berlaku

7.6.1 EP 3 Layanan dilaksanakan belum selalu sesuai dengan Layanan dilaksanakan harus Setiap layanan klinis sdh dibuat Closing
pedoman dan prosedur yang berlaku sesuai dengan pedoman dan SOP. Petugas melaksanakan SOP
prosedur yang berlaku sesuai dengan daftar tilik

7.6.2 EP 1 Belum ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko membuat daftar kasus-kasus Sudah dibuat daftar kasus-kasus Closing
tinggi yang biasa ditangani gawat darurat/berisiko tinggi gawat darurat/berisiko tinggi
yang biasa ditangani yang biasa ditangani

7.6.2 EP 2 SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat belum memperbaiki SK dan SOP SK dan SOP penanganan pasien Closing
sesuai penanganan pasien gawat gawat darurat sudah revisi
darurat

7.6.2 EP 3 SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi belum Memperbaiki SK dan SOP SK dan SOP penanganan pasien Closing
sesuai penanganan pasien berisiko berisiko tinggi sudah revisi
tinggi

7.6.2 EP 4 Belum ada kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain Membuat MoU/kerjasama MoU baru dalam proses dibuat
dengan sarana kesehatan yang oleh Dinkes Kota YK
lain

7.6.2 EP 5 Ada Panduan Kewaspadaan Universal, SOP belum sesuai Memperbaiki SOP Kewaspadaan SOP Kewaspadaan Universal Closing
Universal sudah revisi
24
7.6.3 EP 1 SK Kepala Puskesmas, SOP penggunaan dan pemberian memperbaiki SK Kepala SK dan SOP penggunaan dan Closing
obat dan/atau cairan intravena belum sesuai Puskesmas dan memperbaiki SOP pemberian obat dan/atau cairan
penggunaan dan pemberian obat intravena sudah revisi
dan/atau cairan intravena

7.6.4 EP 5 belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis melakukan tindak lanjut terhadap Sudah dilakukan tindak lanjut Closing
tersebut untuk perbaikan layanan klinis hasil analisis tersebut untuk terhadap hasil analisis tersebut
perbaikan layanan klinis untuk perbaikan layanan klinis

7.6.5 EP 1 kebijakan dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan memperbaiki kebijakan dan SOP kebijakan dan SOP identifikasi Closing
belum sesuai identifikasi dan penanganan dan penanganan keluhan sudah
keluhan revisi.

7.6.5 EP 2 SOP untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan memperbaiki SOP untuk SOP untuk menangani dan Closing
tersebut belum sesuai menangani dan menindaklanjuti menindaklanjuti keluhan
keluhan tersebut tersebut sudah revisi

7.6.6 EP 1 SK dan SOP belum sesuai memperbaiki SK dan SOP Revisi SK dan SOP menjadi Closing
kewajiban penulisan yang
lengkap dalam rekam medis

7.6.6 EP 2 Judul, isi dan lampiran SK belum sesuai memperbaiki SK dan SOP Revisi SK dan SOP menjadi Closing
kewajiban penulisan yang
lengkap dalam rekam medis

7.6.6 EP 3 Pelaksanaan layanan klinis dan penunjang tidak selalu melaksanakan layanan klinis dan Layanan klinis dan penunjang Closing
terpadu dengan baik penunjang secara terpadu sudah terpadu
sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu

25
7.7.1 EP 1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di memperbaiki SK tentang jenis2 SK tentang jenis2 sedasi yg dpt Closing
Puskesmas belum sesuai sedasi yg dpt dilakukan di pusk. dilakukan di Pusk. sudah revisi.

7.7.1 EP 2 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai memperbaiki SK tentang tenaga SK tentang tenaga kesehatan Closing
kewenangan melakukan sedasi belum sesuai kesehatan yang mempunyai yang mempunyai kewenangan
kewenangan melakukan sedasi melakukan sedasi sudah revisi

7.7.1 EP 5 Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi Anestesi lokal dan sedasi, teknik Anestesi lokal dan sedasi, teknik Closing
tidak selalu ditulis dalam rekam medis pasien anestesi lokal dan sedasi harus anestesi lokal dan sedasi sudah
selalu ditulis dalam rekam medis ditulis petugas dalam rekam
pasien medis pasien

7.7.2 EP 2 SOP tindakan pembedahan belum sesuai memperbaiki SOP tindakan Jenis-jenis pembedahan Closing
pembedahan bermacam-macam, tidak jelas
pembedahan mana yang
belum sesuai, menambah
SPO pembedahan (PR)
7.7.2 EP 3 SOP pembedahan, Dokter atau dokter gigi yang akan memperbaiki SOP pembedahan, Jenis-jenis pembedahan Closing
melakukan pembedahan minor sudah menjelaskan risiko, Dokter atau dokter gigi yg akan bermacam-macam, tidak jelas
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada mela-kukan pembedahan minor pembedaHan mana yang
pasien/keluarga pasien belum sesuai sudah menjelaskan risiko, belum sesuai, menambah
manfaat, komplikasi poten-sial, SPO pembedahan yang ada
dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

7.7.2 EP 5 SOP tindakan pembedahan belum lengkap melengkapi SOP tindakan SOP tindakan pembedahan Closing
pembedahan sudah dilengkapi

26
7.8.1 EP 1 SOP belum sesuai memperbaiki SOP SOP pendidikan/penyuluhan Closing
pada pasien sudah revisi
7.8.1 EP 2 panduan penyuluhan pada pasien belum sesuai memperbaiki panduan Panduan penyuluhan pada Closing
penyuluhan pada pasien pasien sudah revisi

7.8.1 EP 3 panduan penyuluhan pada pasien belum sesuai, ada memperbaiki panduan Panduan penyuluhan pada Closing
Media penyuluhan penyuluhan pada pasien pasien sudah revisi

7.8.1 EP 4 belum ada hasil evaluasi terhadap efektivitas melaksanakan evaluasi terhadap Dibuat buku evaluasi utk Closing
penyampaian informasi/edukasi pada pasien efektivitas penyampaian tindakan perawatan luka
informasi /edukasi pada pasien

7.10.1 EP 1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien belum memperbaiki SOP pemulangan Puskesmas Mantrijeron
sesuai pasien dan tindak lanjut pasien bukan puskesmas rawat inap

7.10.1 EP 2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam memperbaiki SK tentang Puskesmas Mantrijeron
pemulangan pasien belum sesuai penetapan penanggung jawab bukan puskesmas rawat inap
dalam pemulangan pasien

7.10.1 EP 3 kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut belum jelas Memperbaiki riteria pemulangan Puskesmas Mantrijeron
pasien dan tindak lanjut bukan puskesmas rawat inap

7.10.1 EP 4 belum ada bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, dokumentasi bukti umpan balik Puskesmas Mantrijeron
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana dari sarana kesehatan lain, SOP bukan puskesmas rawat inap
kesehatan rujukan yang merujuk balik tindak lanjut terhadap umpan
balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik

27
 7.10.1 EP 5 belum ada SOP alternatif penanganan pasien yang membuat SOP alternatif Puskesmas Mantrijeron
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan penanganan pasien yang bukan puskesmas rawat inap
memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan

7.10.2 EP 1 Pasien mendapat informasi yg dibu-tuhkan mengenai Belum ada SOP pemulangan Puskesmas Mantrijeron
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas pada saat pasien bukan puskesmas rawat inap
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yg lain

7.10.2 EP 2 tidak ada bukti petugas mengetahui bahwa informasi yang dokumentasi bukti petugas Puskesmas Mantrijeron
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien mengetahui bahwa informasi bukan puskesmas rawat inap
yang disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

7.10.2 EP 3 ada SOP tetapi belum sesuai memperbaiki SOP Puskesmas Mantrijeron
bukan puskesmas rawat inap

7.10.3 EP 1 SOP transportasi rujukan, identifikasi kebutuhan dan memperbaiki SOP transportasi SOP transportasi rujukan, Closing
pilihan pasien belum sesuai rujukan, identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan dan
dan pilihan pasien pilihan pasien sudah revisi

7.10.3 EP 3 Dalam SOP yang ada belum lengkap disebutkan kriteria memperbaiki SOP SOP rujukan eksterna sudah Closing
pasien yang perlu/harus dirujuk revisi

VIII 8.1.1 EP 1 Jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang ada di SK Memperbaiki SK dan melengkapi SK dan SOP sdh revisi Closing
tidak sesuai dengan yang dapat dikerjakan, SOP belum SOP
lengkap,

8.1.2 EP 1 Isi dan lampiran SK belum sesuai dengan yang dimaksud Memperbaiki isi dan lampiran SK SK sudah revisi Closing

28
 agar sesuai dengan yang
dimaksud

8.1.2 EP 8 Sudah ada SOP penggunaan APD tetapi belum sesuai memperbaiki SOP penggunaan SOP penggunaan APD sudah Closing
APD revisi

8.1.2 EP 9 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,SOP memperbaiki SOP pengelolaan SOP pengelolaan bahan Closing
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab belum sesuai bahan berbahaya dan berbahaya dan beracun sdh
beracun,SOP pengelolaan limbah revisi (Penyimpanan minyak
emersi, alkohol dan spiritus sdh
hasil pemeriksaan lab
sesuai). SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan lab sdh revisi
(Ada pemisahan limbah BTA dgn
limbah medis cair)
8.1.3 EP 1 Isi dan lampiran SK tentang waktu penyampaian laporan Memperbaiki isi dan lampiran SK SK sdh revisi Closing
hasil pemeriksaan lab serta SK tentang waktu tentang waktu penyampaian
penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien laporan hasil pemeriksaan lab
urgen (cito) belum sesuai dengan maksudnya serta SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil
pemeriksaan lab untuk pasien
urgen (cito) agar sesuai dengan
maksudnya

8.1.4 EP 2 belum ada nilai angka kritis untuk tiap tes membuat nilai angka kritis untuk Sebagian nilai angka kritis tes Closing
tiap tes sdh dibuat sesuai referensi

8.1.4 EP 4 SOP belum menetapkan apa yang dicatat di dalam RM memperbaiki SOP dengan SOP sdh revisi Closing
pasien menetapkan apa yang dicatat di
dalam RM pasien

29
8.1.6 EP 4 SOP evaluasi dan revisi rentang nilai belum sesuai memperbaiki SOP evaluasi dan SOP evaluasi dan rentang nilai Closing
revisi rentang nilai tes sdh sesuai manual kit reagen

8.1.8 EP 5 Isi SOP penerapan manajemen risiko laboratorium belum memperbaiki SOP penerapan SOP penerapan manajemen Closing
sesuai manajemen risiko laboratorium risiko laboratorium sudah revisi

8.1.8 EP 6 Isi SOP orientasi prosedur dan praktik memperbaiki SOP orientasi SOP orientasi prosedur dan Closing
keselamatan/keamanan kerja belum sesuai prosedur dan praktik praktek keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan kerja kerja sudah revisi

8.1.8 EP 7 SOP belum sesuai memperbaiki SOP SOP sudah revisi Closing

8.2.2 EP 1 Isi dan lampiran SK tentang persyaratan petugas yang memperbaiki isi dan lampiran SK
berhak memberi resep belum sesuai tentang persyaratan petugas
farmasi
yang berhak memberi resep
8.2.2 EP 2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan Memperbaiki SK tentang
obat belum sesuai persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
Pemberi resep adalah dokter, Closing
bgmn dg pustu  jika dokter
tdk ada, yg memberi resep
perawat dg SK pelimpahan
wewenang
SK tentang persyaratan petugas Closing
yang berhak menyediakan obat
sudah revisi

8.2.2 EP 3 Isi dan lampiran SK tentang pelatihan bagi petugas yang memperbaiki Isi dan lampiran SK Nama petugas sudah Closing
diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai tentang pelatihan bagi petugas tercantum di lampiran SK
persyaratan belum sesuai yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan

8.2.2 EP 4 Isi dan lampiran SK peresepan, pemesanan, dan memperbaiki isi dan lampiran SK SK peresepan, pemesanan Closing
pengelolaan obat belum sesuai peresepan, pemesanan, dan dan pengelolaan obat sudah

30
 pengelolaan obat sesuai

8.2.2 EP 5 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat memperbaiki SOP menjaga tidak SOP menjaga tidak terjadinya Closing
kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu terjadinya pemberian obat pemberian obat kedaluwarsa,
stok/kendali belum sesuai kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO pelaksanaan FIFO dan FEFO,
dan FEFO, Kartu stok/kendali Kartu stok/kendali sudah revisi

8.2.2 EP 7 Isi dan lampiran SK dan SOP peresepan psikotropika dan memperbaiki Isi dan lampiran SK SK dan SOP peresepan Closing
narkotika belum sesuai dan SOP peresepan psikotropika psikotropika dan narkotika
dan narkotika sudah sesuai

8.2.2 EP 8 belum ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa membuat SK dan SOP Sudah ada SK dan SOP Closing
sendiri oleh pasien/keluarga penggunaan obat yang dibawa penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien/keluarga sendiri oleh pasien/keluarga

8.2.2 EP 9 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan memperbaiki SOP pengawasan Sudah ada dokumentasi SOP Closing
psikotropika dan narkotika belum sesuai dan pengendalian penggunaan pengawasan dan pengendalian
psikotropika dan narkotika penggunaan psikotropika dan
narkotika

8.2.3 EP 2 Penyimpanan belum semua nya sesuai persyaratan Penyimpanan semua nya harus Penyimpanan sudah sesuai Closing
sesuai persyaratan persyaratan ( sesuai FIFO/
FEFO dan stabilitas obat )

8.2.3 EP 7 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak belum memperbaiki SK dan SOP SK dan SOP penanganan obat Closing
sesuai penanganan obat kedaluarsa/rusak sudah revisi
kedaluwarsa/rusak

8.2.3 EP 8 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak belum memperbaiki SK dan SOP SK dan SOP penanganan obat Closing
sesuai penanganan obat kedaluarsa/rusak sdh revisi.
kedaluwarsa/rusak Register obat kedaluarsa/ rusak

31
 sdh dibuat.

8.2.4 EP 1 SOP pelaporan efek samping obat belum sesuai memperbaiki SOP pelaporan efek SOP pelaporan efek samping Closing
samping obat obat dalam proses

8.2.5 EP 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan belum memperbaiki SK PJ tindak lanjut SK penanggung jawab tindak Closing
sesuai pelaporan lanjut pelaporan sdh sesuai

8.4.3 EP 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi belum memperbaiki SK pelayanan SK pelayanan rekam medis dan Closing
sesuai rekam medis dan metode metode identifikasi sudah revisi
RM
identifikasi

8.4.3 EP 2 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, memperbaiki SK tentang sistem SK tentang sistem pengkodean, Closing
dokumentasi rekam medis belum sesuai pengkodean, penyimpanan, penyimpanan, dokumentasi
dokumentasi RM rekam medis sudah revisi

8.4.3 EP 3 SK dan SOP penyimpanan rekam medis belum sesuai memperbaiki SK dan SOP SK dan SOP penyimpanan rekam Closing
penyimpanan rekam medis medis sudah revisi

8.4.4 EP 1 SK tentang isi rekam medis belum sesuai memperbaiki SK tentang isi SK tentang isi rekam medis Closing
rekam medis sudah revisi

8.5.1 EP 3 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan memperbaiki SOP jika terjadi SOP jika terjadi kebakaran sdh Closing
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran belum kebakaran, ketersediaan APAR, revisi.
sesuai pelatihan penggunaan APAR, Pelatihan penggunaan APAR sdh
pelatihan jika terjadi kebakaran dilakukan

8.5.1 EP 4 SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana memperbaiki SK dan SOP SK dan SOP pemantauan, Closing
dan peralatan belum sesuaI pemantauan, pemeliharaan, pemeliharaan, perbaikan sarana

32
 perbaikan sarana &peralatan dan peralatan sdh revisi

8.5.2 EP 1 SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & memperbaiki SK dan SOP SK dan SOP inventarisasi, Closing
peng-gunaan bahan berbahaya belum sesuai inventarisasi, pengelolaan, pengelolaan, penyimpanan dan
penyimpanan & penggunaan penggunaan bahan berbahaya
bahan berbahaya sdh revisi

8.5.2 EP 2 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah memperbaiki SK dan SOP SK dan SOP pengendalian dan Closing
berbahaya belum sesuai pengendalian dan pembuangan pembuangan limbah berbahaya
limbah berbahaya sdh revisi

8.5.2 EP 3 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur memperbaiki SOP pemantauan SOP pemantauan pelaksanaan Closing
penanganan bahan berbahaya belum sesuai, belum ada pelaksanaan kebijakan dan kebijakan dan prosedur
bukti pemantauan, dan tindak lanjut prosedur penanganan bahan penanganan bahan berbahaya
berbahaya, dokumentasi ada sdh revisi.
bukti pemantauan, dan tindak
Sdh ada bukti pemantauan, dan
lanjut
tindak lanjut

8.5.2 EP 4 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur memperbaiki SOP pemantauan SOP pemantauan pelaksanaan Closing
penanganan limbah berbahaya belum sesuai, belum ada pelaksanaan kebijakan dan kebijakan dan prosedur
bukti pemantauan, dan tindak lanjut prosedur penanganan limbah penanganan limbah berbahaya
sdh revisi.
berbahayai, dokumentasi ada
bukti pemantauan, dan TL Sdh ada bukti pemantauan, dan
tindak lanjut

8.5.3 EP 1 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memperbaiki Rencana program Rencana program keamanan Closing
belum sesuai keamanan lingkungan fisik lingkungan fisik puskesmas
Puskesmas sudah diperbaiki

33
8.5.3 EP 3 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memperbaiki Rencana program Rencana program keamanan Closing
memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan keamanan lingkungan fisik lingkungan fisik puskesmas
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi belum Puskesmas memuat: perenca- sdh memuat perencanaan,
sesuai naan, pelaksanaan, pendidikan pelaksanaan, pendidikan dan
dan pelatihan petugas, pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi pemantauan dan evaluasi

8.6.1 EP 2 SOP sterilisasi belum sesuai memperbaiki SOP sterilisasi SOP sterilisasi sdh revisi Closing

8.6.1 EP 3 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur memperbaiki SOP pemantauan SPO pemantauan berkala Closing
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas berkala pelaksanaan prosedur pelaksanaan prosedur
pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemeliharaan dan sterilisasi pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen & SK Petugas
pemantauan, tindak lanjut pemantauan belum sesuai instrumen, SK petugas pemantau,
pemantau sudah diperbaiki.
bukti pelaksanaan pemantauan, Bukti & hasil pemantauan dalam
hasil pemantauan, tindak lanjut proses pengumpulan
pemantauan

8.6.1 EP 4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan belum sesuai memperbaiki SOP tentang SOP tentang penanganan Closing
penanganan bantuan peralatan bantuan peralatan sdh revisi

8.6.2 EP 1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas belum melengkapi daftar inventaris Daftar inventaris peralatan Closing
lengkap peralatan klinis di Puskesmas klinis sudah lengkap

8.6.2 EP 5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak belum memperbaiki SOP penggantian SOP penggantian dan perbaikan Closing
sesuai dan perbaikan alat yang rusak alat yang rusak sdh revisi

8.7.1 EP 1 Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, memperbaiki persyaratan Persyaratan kompetensi & Closing
34
 persyaratan kompetensi dan kualifikasi masih belum kompetensi dan kualifikasi masih kualifikasi sdh sesuai
sesuai belum sesuai

8.7.1 EP 2 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan memperbaiki SOP penilaian SOP penilaian kualifikasi tenaga Closing
kewenangan belum sesuai kualifikasi tenaga dan penetapan dan penetapan kewenangan
kewenangan sudah revisi

8.7.1 EP 3 SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan memperbaiki SOP kredensial, tim SOP kredensial sudah revisi, Closing
lisensi belum sesuai kredensial, bukti bukti sertifikasi sudah ada bukti sertifikasi dan
dan lisensi lisensi

8.7.1 EP 4 SOP peningkatan kompetensi belum sesuai, pemetaan memperbaiki SOP peningkatan SOP peningkatan kompetensi Closing
kompetensi sudah sesuai, sudah ada rencana peningkatan kompetensi , dokumentasi bukti sudah revisi, sudah ada bukti
kompetensi, blm ada bukti pelaksanaan pelaksanaan penngkatan pelaksanaan
kompetensi

8.7.2 EP 1 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis memperbaiki SOP penilaian SOP penilaian kinerja petuga Closing
belum sesuai, belum ada proses evaluasi, belum ada hasil kinerja petugas pemberi pemberi layanan klinis sudah
evaluasi dan tindak lanjut pelayanan klinis melaksanakan revisi, sudah ada evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
proses evaluasi,dokumentasi
hasil evaluasi dan tindak lanjut

8.7.2 EP 3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis memperbaiki SK tentang SK tentang keterlibatan petugas Closing
dalam peningkatan mutu klinis belum sesuai keterlibatan petugas pemberi pemberi pelayanan klinis dalam
pelayanan klinis dlm peningkatan peningkatan mutu klinis sudah

35
 mutu klinis revisi

8.7.3 EP 2 Ada bentuk dukungan manajemen utk pendidikan dan dokumentasi bentuk dukungan Dukungan manajemen untuk Closing
pelatihan, tdk ada dokumentasi manajemen untuk pendidikan Pendidikan dan pelatihan sudah
dan pelatihan terdokumentasi

8.7.3 EP 3 Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan membuat SOP evaluasi hasil Sudah ada bukti pelaksanaan Closing
pelatihan, tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi mengikuti pendidikan dan evaluasi hasil Pendidikan dan
pelatihan, membuat bukti pelatihan
pelaksanaan evaluasi

8.7.3 EP 4 Belum ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan melengkapi dokumentasi Laporan dan sertifikat Closing
pelatihan, lengkap dokumen sertifikatnya, tidak ada pelaksanaan pendidikan dan Pendidikan dan pelatihan sudah
laporan pelatihan, laporan terdokumentasi lengkap

8.7.4 EP 1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan memperbaiki uraian tugas Uraian tugas dan kewenangan Closing
kewenangan klinis belum sesuai petugas pemberi pelayanan klinis klinis petugas pemberi
dan kewenangan klinis pelayanan klinis sudah sesuai

8.7.4 EP 2 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia memperbaiki SK tentang SK tentang pemberian Closing
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan belum pemberian kewenangan jika tidak kewenangan jika tidak tersedia
sesuai tersedia tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan sudah
memenuhi persyaratan
revisi

8.7.4 EP 3 Ada penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas penilaian oleh tim kredensial ttg Sudah ada bukti penilaian oleh Closing
yang diberi kewenangan khusus, belum ada bukti kompetensi petugas yang diberi tim kredensial ttg kompetensi
penilaian kewenangan khusus disertai petugas yang diberi
kewenangan khusus
bukti penilaian

36
 8.7.4 EP 4 SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian Memperbaiki SOP evaluasi SOP evaluasi terhadap uraian Closing
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti terhadap uraian tugas dan tugas dan pemberian
evaluasi dan tindak lanjut belum sesuai pemberian kewenangan pada kewenangan pada petugas pem-
beri pelayanan klinis sudah
petugas pemberi pelayanan
revisi
klinis, bukti evaluasi dan tindak
lanjut

IX 9.1.1 EP 7 Isi dan lampiran SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC belum Memperbaiki SK penanganan Isi dan lampiran SK penanganan Closing
sesuai KTD, KTC, KPC, KNC KTD, KTC, KPC, KNC sdh revisi
(tata naskah)

9.1.2 EP 3 SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam Memperbaiki SK tentang budaya SK tentang budaya mutu dan Closing
pelayanan klinis di Puskesmas belum sesuai mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
dalam pelayanan klinis di pelayanan klinis di Puskesmas
Puskesmas sudah revisi

9.1.2 EP 4 SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator memperbaiki SK tentang Isi dan lampiran SK tentang Closing
perilaku pemberi layanan klinis isi dan lampirannya belum penyusunan indikator klinis dan penyusunan indikator klinis dan
sesuai indikator perilaku pemberi indikator perilaku pemberi
layanan klinis isi dan lampirannya layanan klinis sudah revisi

9.2.2 EP 2 SK tentang standar yan klinis belum sesuai isi dan Memperbaiki SK tentang standar SK tentang standar yan klinis sdh Closing
lampirannya, SOP Askep belum lengkap yan klinis dan lampirannya, revisi
melengkapi SOP Askep
SOP Askep sdh dilengkapi (ada
di bab VII ,7.2.1 EP 4)

9.2.2 EP 3 SOP masih belum lengkap, beberapa acuan referensi tidak Melengkapi SOP dengan acuan Melengkapi SOP dengan acuan Closing
ada atau tidak jelas referensi yang jelas referensi yang jelas

37
9.2.2 EP 4 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi memperbaiki SK tentang SK tentang penetapan dokumen Closing
acuan dalam penyusunan standar yan klinis masih belum penetapan dokumen eksternal eksternal yang menjadi acuan
sesuai yang menjadi acuan dalam dalam penyusunan standar yan
penyusunan standar yan klinis klinis sdh revisi

9.2.2 EP 5 SOP tentang prosedur penyusunan yan klinis belum sesuai memperbaiki SOP ttg pro-sedur SOP tentang prosedur Closing
penyusunan yan klinis penyusunan yan klinis sdh revisi
9.2.2 EP 6 SOP yan klinis masih banyak yang belum lengkap Melengkapi SOP yan klinis Melengkapi SOP yan klinis (ada Closing
di bab VII (7.6.1 EP 1)

9.4.1 EP 2 Sudah ada SK tentang pihak yang terlibat dalam upaya Memperbaiki SK tentang pihak
peningkatan mutu yan klinis dan keselamatan pasien, yang terlibat dalam upaya
uraian tugas, tetapi masih belum sesuai peningkatan mutu yan klinis dan
keselamatan pasien, uraian
tugas, program kerja tim
9.4.2 EP 4 Analisis penyebab masalah masih belum jelas memperbaiki analisis penyebab
masalah
SK tentang pihak yang terlibat Closing
dalam upaya peningkatan mutu
yan klinis dan keselamatan
pasien sdh revisi
Analisis penyebab masalah Closing
sudah diperjelas

9.4.2 EP 8 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan Memperbaiki SK tentang petugas SK tentang petugas yang Closing
pemantauan pelaksanaan kegiatan belum sesuai yang berkewajiban melakukan berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan kegiatan sdh revisi

9.4.4 EP 2 Sudah ada SK , tetapi isi SK dan lampiran belum sesuai Memperbaiki SK dan lampiran Isi dan lampiran SK sudah revisi Closing

Yogyakarta, Oktober 2017

Koordinator Auditor Internal

38
Dr Henny Maryanti

39