TIDAK

NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas membasahi tangan dengan air ?
2. Apakah Petugas mengambil sabun secukupnya dan meratakan di
seluruh permukaan tangan?
3. Apakah Petugas menggosokkan kedua telapak tangan ?
4. Apakah Petugas menggosok punggung tangan dan sela-sela jari
bagian luar dengan berlawanan arah bergantian?
5. Apakah Petugas menggosok sela-sela jari bagian dalam
bergantian ?
6. Apakah Petugas menggosok punggung jari dengan gerakan
setengah memutar bolak balik?
7. Apakah Petugas menggosok ibu jari dan sela jari telunjuk dan ibu
jari bagian bawah dengan gerakan melingkar bergantian ?
8. Apakah Petugas membersihkan ujung jari dengan menggosokkan
ke telapak tangan secara melingkar ?
9. Apakah Petugas membilas tangan dengan air mengalir ?

10. Apakah Petugas mengeringkan tangan dengan disposible towel

(tisue toilet) ?
11. Apakah Petugas menggunakan tisue sebelum dibuang untuk
menutup kran ?

CR = [Ya / (Ya+Tidak)] X 100 %

Yang disupervisi :
Yang mensupervisi :

Yogyakarta,
Supervisor

(………………………)