CHEKLIST CUCI TANGAN

Unit :

NO LANGKAH-LANGKAH SESUAI TIDAK

SESUAI
1 Petugas membasahi tangan dengan air
2 Petugas mengambil sabun secukupnya dan
meratakan diseluruh permukaan tangan
3 Petugas menggosok kedua telapak tangan
4 Petugas Menggosok punggung tangan dan sela-
sela jari bagian luar dengan berlawanan arah
bergantian

5 Petugas menggosok sela-sela jari bagian dalam

bergntian
6 Petugas menggosok punggung jari dengan
Gerakan setengah memutar bolak-balik
7 Petugas menggosok ibu jari, sela jari telunjuk dan
ibu jari bagian bawah dengan Gerakan melingkar
bergantian
.8 Petugas membersihkan ujung jari dengan
menggosokkan ke telapak tangan secara melingkar
9 Petugas membilas tangan dengan air mengalir

10 Petugas mengeringkan tangan dengan disposable

towel (Tisu Toilet)
11 Petugas menggunakan tisu sebelum dibuang untuk
menutup kran
CR = {Ya / (Ya=Tidak)} x 100 %
Yang di supervisi :
Yang mensupervisi :
Yogyakarta,
Supervisor

( )
 CHEKLIST PENGGUNAAN DAN PELEPASAN SARUNG TANGAN

Unit :

N LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TIDA

O K
BERL
AKU
Memakai Sarung Tangan

1 Petugas mempersiapkan bahanya itu sabun cuci tangan, tisu, dan sarung
tangan

2 Petugas melepaskan semua perhiasan (gelang, cincin) yang memungkinkan

merobek sarung tangan

3 Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah

4 Petugas mengambil sarung tangan yang dominan

5 Petugas memasukkan tangan yang dominan kedalam sarung tangan dan

sesuaikan posisi jari

6 Petugas memasukkan tangan yang satu kedalam sarung tangan lainnya

Melepas Sarung Tangan

7 Petugas memegang bagian telapak dekat pergelangan tangan dari salah

satutangan

8 Petugas menggulung sarung tangan hingga kebagian ujung jari sehingga

sarung tangan dalam posisi terbalik (bagian luar berada di dalam)
9 Petugas memegang sarung tangan tersebut di atas menggunakan ujung jari
yang masih memakai sarung tangan

10 Petugas meletakkan 2 jari di bagian sisi dalam sarung tangan selanjutnya

11 Petugas menggulung sarung tangan satunya hingga kebagian ujung jari

menggunakan tangan telanjang sehingga sarung tangan pertama berada
dalam sarung tangan kedua. Kedua sarung tangan dalam posisi terbalik

12 Petugas membuang sarung tangan bekas pakai kedalam tempat sampah

medis

13 Petugas melakukan cuci tangan

CR = {Ya / (Ya=Tidak)} x 100 %

Yang di supervisi :
Yang mensupervisi :
Yogyakarta,
Supervisor
 ( )

CHEKLIST PENGGUNAAN DAN PELEPASAN MASKER

Unit :

NO LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
Memakai Masker
1 Petugas memegang masker pada bagian tali
2 Petugas mengaitkan pada telinga jika
menggunakan karet atau simpulkan tali di belakang
kepala jika menggunakan tali lepas atau memasang
masker dan simpul masker berada di belakang
kepala jika menggunakan masker hijab
3 Petugas menekan klip tipis fleksibel sesuai lekuk
tulang hidung dengan kedua ujung jari tengah dan
telunjuk
4 Petugas memastikan masker melekat erat pada
wajah dan bawah dagu dengan baik.
Melepas Masker
1 Petugas melepaskan tali atau karet bagian bawah
terlebih dahulu
2 Petugas melepaskan tali atau karet bagian atas
3 Petugas membuang masker bekas pakai kedalam
tempat sampah medis

CR = {Ya / (Ya=Tidak)} x 100 %

Yang di supervisi :
Yang mensupervisi :
Yogyakarta,
Supervisor

( )