INSTRUMEN KAJI BANDING

ASPEK YANG MITRA KAJI ORGANISASI APA YANG PERLU

NO PERTANYAAN DILAKUKAN UNTUK
DIPELAJARI BANDING PENGKAJI PERBAIKAN

BAB II (UKM)

1.

a. Bagaimana cara dan melalui media apa melakukan

indentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat?

b. Bagaimana SOP indentifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat?

c. Bagaimana proses analisa hasil indentifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat?

d. Apakah identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat sudah sesuai di dalam RUK?

2. 2.1.3

a. Bagaimana proses pembuatan RPK tahunan?

b. Cara pengumpulan RPK bulanan?

c. SOP pembuatan RPK dan KAK?

d. Bagaimana proses apabila terjadi perubahan

rencana pelaksanaan pelayanan UKM dan
penyesuaian RPK?
3. 2.2.1

a. Apakah tersedia jadwal pelaksaan kegiatan UKM

sesuai kesepakatan linprog dan linsek? Bagaimana
cara penyusunannya? (D,W)

b. Apakah jadwal pelaksanaan diinformasikan kepada

linprog dan linsek? (D,W)

c. Apakah tersedia bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal? Bagaimana bentuknya? (D, W)

d. Apakah hasil penyampaian informasi dievaluasi

dan ditindaklanjuti? (D, W)

4. 2.2.2
a. Apakah penyampaian informasi tentang kegiatan
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, linprog dan linsek terkait?
(D,W)
b. Apakah pelaksanaan kegiatan dengan metode dan
teknologi yang dikenal masyarakat? Bagaimana
bentuknya? (D,W)
c. Apakah umpan balik ditindaklanjuti? Bagaimana
caranya? (D, W)

5. 2.3.1
a. Apakah Pj UKM melakukan koordinasi &
komunikasi lewat linprog &linsek? Bagaimana
proses nya ?
b. Apakah di lakukan evaluasi & tindak lanjut terhadap
pelaksana koordinasi & komunikasi ?
6. 2.4.1
a. Apakah Pj UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator dan pelaksana? bagaimana proses
pembinaan tersebut?
b. Apakah Pj UKM koordinator pelaksana
menganalisis dan identifikasi permasalahan dan
hambatan? Bagaimana proses nya ?
c. Bagaimana Pj ukm melaksanakan tindak lanjut,
masalah dan hambatan melaksanakan kegiatan
UKM ?
d. Apakakah pj UKM melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan tersebut?

7. 2.5.1
a. Bagaimana contoh iks awal dan pemetaan
masalah ?
b. Contoh RTl internsi lanjut ?

c. Bagai mana cara pelaksanaan intervensi lanjut

dengan?
d. Contoh koordinasi penanggung jwb ukm, ukp ,
lab dan jejaring?
e. Bagai mana evaluasi tindak lanjut perbaikan
tahapan PIS PK melalui supervise,laporan dan
lokakarya mini
f. Bagaimana hasil laporan intervensi lanjut yang
dilaksanakan pada tim Pembina keluarga

8. 2.5.2

a.

b.
 c.

d.

9. 2.5.3
a. Apakah ada SK penetapan sasaran GERMAS?
Apa saja?
b. Apakah ada RUK pembinaan GERMAS ?
Bagaiaman tahapan prosesnya?
c. Apakah melibatkan lintas sektor dalam
pembinaan GERMAS? Bagaimana Prosesnya?
d. Apakah ada pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam pelaksanaan
GERMAS ? Masyarakat?Bagaimana proses
kegiatannya?
e. Apakah dilaksanakan ada monev sasaran
GERMAS? Bagaimana prosesnya

10. 2.6.1

a. Apakah ada data capaian indikator Promkes?

b. Apakah ada RPK dan jadwal kegiatan?

Bagaimana contoh bukti pelaksanaan
kegiatan (DAUN) ?

c. Apakah ada pemantauan dan penilaian

secara berkala? Bagaimana Prosesnya?

d. Bagaimana RTL jika ada indikator yang

belum tercapai ? bagaimana prosesnya?

e. Apakah ada SOP pencatatan dan pelaporan

program?
11. 2.6.2
a. Apakah ada SK penetapan indikator
Kesehatan Lingkungan? Bagaimana data
capaian indikatornya?
b. Apakah ada RPK dan jadwal kegiatan?
Bagaimana contoh bukti pelaksanaan
kegiatan (DAUN) ?
c. Apakah ada pemantauan dan penilaian
secara berkala? Bagaimana Prosesnya?

d. Apakah ada pelaksanaan RTL jika ada

indikator yang belum tercapai ? bagaimana
prosesnya?

e. Apakah ada SOP pencatatan dan pelaporan

program?

12. 2.6.3
a. Apakah indikator program tahun 2023 di
tempat anda sudah di tetapkan oleh Dinkes?
Apa Saja?
b. Upaya upaya promotive dan prefentif apa saja
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
essential Kesehatan keluarga ?
c. Apakah ada pemantauan secara berkala ?
Bagaimana prosesnya ?
d. Berapa persentase ibu hamil yang
mendapatakan pelayanan antenatal terpadu ?
e. Berapa persentase balita yang mendapatkan
pelayanan sesuai standart ?
f. Berapa persentase anak usia sekolah dan
remaja masuk dalam penjaringan
Kesehatan ? Bagaimana prosesnya ?
g. Upaya apa saja yang sudah dilakukan untuk
meningkatkan capaian indikator ?
h. Jenis pelayanan ANC terpadu yang seperti
apa yang sudah di laksanakan di puskesmas
anda ?
 i. Apakah ada RPK dan contoh bukti
pelaksanaannya ?
j. Apakah disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang terintregarasi ke dalam RUK ?
bagaimana proses kegiatannya ?

k. Apakah dilaksnakan pencatatan pelaporan

sesuai prosedur yang ditetapkan ? Bagaimana
prosesnya ?
l. Apakah ada SK dan SOP nya ?

m. Berapa persentase calon pengantin yang

mendapatkan screening Kesehatan ? dan
bagaimana prosesnya ?

13. 2.6.4
a. Bagaimana tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi ?
b. Apakah ada RPK sesuai kebijakan, prosedur
KAK yang telah di tetapkan ? Bagaiaman
tahapan prosesnya?
c. Apakah dilakukan pemantauan dan
penelitian serta tidak lanjut secara priodik
dan berkesinambungan terhadap capaian
indicator dan upaya yg telah dilakukan?
Bagaimana Prosesnya?
d. Apakah disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK?Bagaimana
proses kegiatannya?
e. Apakah dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan? Bagaimana prosesnya?

14. 2.6.5

a. Apakah ada SK penetapan UKM Esensial?

 b. Bagaimana proses monitoring UKM Esensial?
c. Apakah kegiatan UKM Esensial sudah sesuai
di dalam RPK, SOP, dan KAK yang sudah di
tetapkan?
d. Kapan Pemantauan capaian indikator yang
dilakukan periodik ? dalam kegiatan apa?
e. Bagaimana proses penyusunan rencana
tindak lanjut dalam dokumen perencanan
melibatkan siapa saja?

f. Apakah ada SOP pencatatan dan pelaporan?

Apa saja pelaporan UKM Esensial dalam
bentuk apa?

15. 2.7.1
a. Apakah ada SK penetapan UKM
Pengembangan?
b. Bagaimana proses monitoring UKM
Pemgembangan?
c. Apakah kegiatan UKM Pengembangan sudah
sesuai di dalam RPK, SOP, dan KAK yang
sudah di tetapkan?

d. Kapan Pemantauan capaian indikator yang

dilakukan periodik ? dalam kegiatan apa?

e. Bagaimana proses penyusunan rencana

tindak lanjut dalam dokumen perencanan
melibatkan siapa saja?
f. Apakah ada SOP pencatatan dan pelaporan?
Apa saja pelaporan UKM Pengembangan
dalam bentuk apa

16. 2.8.1
a. Apakah ada kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas (R,D)?
 b. Apakah kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM diinformasikan
kepada coordinator dan pelaksana pelayanan
kegiatan UKM (D,W) ?

c. Apakah koordinator dan pelaksana kegiatan

UKM puskesmas melaksanakan analisis
mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum supervise dilakukan
(D, W) ?

d. Apakah kepala puskesmas dan penanggung

jawab UKM puskesmas melakukan supervisi
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W) ?

e. Apakah kepala puskesmas dan penanggung

jawab UKM puskesmas menyampaikan hasil
supervisi kepada coordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan (D,W) ?

f. Apakah koordinator pelayanan dan pelaksanan

kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan (D, W) ?

17. 2.8.2
a. Bagaimana proses pemantauan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan terhadap KAK dan
Jadwal kegiatan?
a. Apakah di lakukan pembahasan terhadap
hasil pemantauan tersebut? Bagaiaman
tahapan prosesnya?
b. Apakah di lakukan tindak lanjut dalam dalam
perbaikan hasil pemntauan? Bagaimana
Prosesnya?
c. Apakah di lakukan Penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dengan
tetap mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan Masyarakat?Bagaimana Prosesnya?
 d. Apakah PJ UKM menginformasikan
penyesuain rencana kegiatan tersebut kepada
Koordinator, pelaksana , linprogram dan
Linsek? Bagaimana prosesnya?

18. 2.8.3

a. Apakah ada Indikator Pelayanan UKM?

b. Melalui apakah Capaian Indikator Kinerja

UKM dikumpulkan?

c. Apakah di laksanakan rapat LinProg secara

berkala?
d. Apakah ada feedback dari Dinas Kabupaten
terhadap Capian Kinerja UKM secara periode?

19. 2.8.4
a. Apakah Ada Jadwal pembahasan kinerja yang
sudah ditetapkan ?
b. Apakah tersedia bukti pengiriman kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN) ?
c. Apakah ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan kinerja?
d. Apakah tersedia bukti proses penyusunan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN) ?
e. Apakah ada laporan penilaian kinerja
Puskesmas (siklus pelaporan) ?
f. Apakah tersedia bukti pengiriman laporan
kerja ?
g. Apakah ada umpan balik dari Dinas atas
laporan yang dikirim ?
h. Apakah ada tindak lanjut atas umpan balik
dari Dinas atas laporan yang dikirim (tersedia
bukti tindak lanjut)?
 INSTRUMEN KAJI BANDING

ASPEK YANG MITRA KAJI ORGANISASI APA YANG PERLU

NO PERTANYAAN DILAKUKAN UNTUK
DIPELAJARI BANDING PENGKAJI PERBAIKAN

BAB IV (PPN)

1. 4.1 Program Gizi

a. Apakah indicator program tahun 2023 di
tempat anda sudah di tetapkan oleh Dinkes?
Apa Saja?
b. Apakah d tempat anda telah di tetapkan
program GIZI dan Rencana Peningkatan
Kapasitas Tenaga? Apa Saja Pelatihan dalam
peningkatan Kapasitas Tenaga Tersebut?
c. Apakah Kegiatan GIZI di laksankan sesuai
dengan rencana yang telah di susun oleh
linprog dan Linsek? Bagaimanakah
prosesnya?
d. Bagaimana proses pemantauan, Evaluasi dan
tindak lanjut Program Gizi?

e. Bagaimanakah proses pencatatan dan

pelaporan Gizi di tempat anda?

f. Berapa Capaian Prevelensi Stunting?

g. Berapa Capaian Prevelensi Gizi Kurang?

h. Berapa Capaian Ibu Hamil Anemia?

i. Berapa Cakupan Ibu Hamil KEK?

 j. Berapa Capaian Bumil mendapatkan Tablet
Tambah Darah?

k. Berapa Cakupan Bayi Berat Lahir Rendah

(BBLR)?

l. Berapa Cakupan Bayi Usia 6 Bulan

mendapatkan ASI Ekslusif?

m. Berapa Cakupan Kasus Gizi Buruk

mendapatkan perawatan?

n. Berapa capaian prevelensi BB Kurang pada

Balita

o. Berapa capaian Remaja Putri mendapat TTD?

2. 4.2.1 Kesehatan Keluarga

a. Apakah indikator program tahun 2023 di
tempat anda sudah di tetapkan oleh Dinkes?
Apa Saja?
b. Apakah ada kematian ibu dalam 2 tahun
terakhir ?

c. Jumlah kematian bayi 2 tahun terakhir?

d. Berapa Capaian Cakupan kunjungan

antenatal ?
e. Berapa Cakupan pertolongan persalinan di
fasyankes ? bersalin dimana ?
f. Berapa Cakupan deteksi resiko tiinggi ibu
hamil oleh tenaga Kesehatan 2 tahun terakhir
?
g. Berapa Cakupan deteksi resiko tinggi oleh
masyarakat 2 tahun terakhir ?
h. Berapa Cakupan komplikasi kebidanan yang
ditangani dan bagaimana proses
rujukannya ?
i. Berapa Cakupan kunjungan neonatal ?
 j. Berapa Cakupan neonatus dengan
komplikasi di tangani ?

k. Berapa Cakupan kunjungan bayi ?

l. Berapa Cakupan pelayanan Kesehatan

balita ?

m. Berapa capaian peserta KB aktif ?

n. Berapa Cakupan calon pengantin yang di

screening kesehatn ?
o. Faktor pendukung pencapaian kinerja KIA
dan bagaimana memanfaatkannya ?
p. Faktor penghambat pencapaian kinerja KIA
dan bagaimana mengatasinya ?
q. Adakah program inovasi untuk meningkatkan
kinerja KIA ?
Bagaimana kegiatannya dan apa saja
hasilnya
r. Apakah ada monitoring evaluasi dari kegiatan
kesga ?

3. 4.3.1 Program Imunisasi

a. Apakah indikator program tahun 2023 di
tempat anda sudah di tetapkan oleh Dinkes?
Apa Saja?

b. Apakah d tempat anda telah di tetapkan

program Imunisasi dan Rencana Peningkatan
Kapasitas Tenaga? Apa Saja Pelatihan dalam
peningkatan Kapasitas Tenaga Tersebut?
c. Apakah Kegiatan Imunisasi di laksankan
sesuai dengan rencana yang telah di susun
oleh linprog dan Linsek? Bagaimanakah
prosesnya?
d. Apakah proses kegiatan Imunisasi di tempat
anda sudah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku? Jelaskan prosesnya
e. Apakah ketersediaan vaksin dan logertik
 sesuai dengan kebutuhan program Imunisasi
di tempat anda sudah? Jelaskan prosesnya
f. Apakah dilakukan pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur ?. jelaskan prosesnya.
g. Kegiatan-kegiatan apasaja yang dilakukan
untuk meningkatkan cakupan dan mutu
imunisasi sesuai dengan rencana dan
prosedur yang ditetapkan bersama sesuai
dengan kebijakan?. Jelaskan
h. Bagaimana proses pemantauan, Evaluasi dan
tindaklanjut dalam pelaksanaan Imunisasi?
i. Bagaimanakah proses pencatatan dan
pelaporan Program Imunisasi di tempat
anda?

4. 4.4 Program TBC

a. Apakah Indikator program TBC tahun 2023
di tempat anda sudah di tetapkan oleh
Dinkes? Apa Saja?
b. Apa Saja rencana kegiatan program TBC di
Puskesmas Anda ?
c. Bagaimana penetapan TIM TB DOTS di
Puskesmas anda ?
d. Bagaimana pengelolaan ketersediaan logistic
OAT dan Non-OAT di Puskesmas Anda ?
e. Bagaimana Tata Laksana kasus TBC di
Puskesmas ada ? Apakah sesuai dengan
Kebijakan atau Pedoman / Panduan yang di
tentukan?
f. Bagaimana proses koordinasi dengan Linsek
dan Linprog dalam pelaksanaan program
TBC?
g. Bagaimana proses pemantauan dan evaluasi
perbaikan program TBC ?
h. Bagaimanakah proses pencatatan dan
pelaporan program TBC di tempat anda?
i. Berapa Capaian Penemuan Terduga TBC
(SPM TBC) ?
 j. Berapa Capaian Penemuan Kasus TBC?
k. Berapa Capaian Keberhasilan Pengobatan
TBC?

l. Berapa Capaian Penemuan kasus TBC anak?

m. Berapa Capaian pemberian TPT di Puskesmas

Anda?
n. Berapa Capaian Kolaborasi pelayanan TBC-
HIV?

5. 4.5 Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular

a. Apakah indikator program tahun 2023 di

tempat anda sudah di tetapkan oleh Dinkes?
Apa Saja?

b. Apakah d tempat anda telah di tetapkan

program PTM dan Rencana Peningkatan
Kapasitas Tenaga? Apa Saja Pelatihan dalam
peningkatan Kapasitas Tenaga Tersebut?

c. Apakah Kegiatan PTM di laksankan sesuai

dengan rencana yang telah di susun oleh
linprog dan Linsek? Bagaimanakah
prosesnya?
d. Apakah proses Kegiatan PTM di tempat anda
sudah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku? Jelaskan prosesnya
e. Apakah di tempat anda di lakukan Tata
Laksana PTM terpadu sesuai Algoritma
pelayanan PTM ? Jelaskan ?

f. Bagaimana proses pemantauan, Evaluasi dan

tindaklanjut dalam pengendalian PTM ?

g. Bagaimanakah proses pencatatan dan

pelaporan PTM di tempat anda ?

h. Berapa Capaian SPM usia Produktif ?

i. Berapa Capaian SPM penderita Hipertensi?

j. Berapa Capaian SPM Penderita DM?

k. Berapa Capaian Pelayanan Iva Pada Wanita

usia 30-50 tahun?
l. Berapa Capaian Pelayanan SADANIS pada
Wanita usia 30-50 tahun?
m. Berapa Capaian Pelayanan usia > 15 Tahun
yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan
Obesitas?
n. Berapa Capaian Pelayanan usia 10-18
Tahun?