Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Asuhan Gizi

    Diunggah oleh

    Theodorus Indarto
    27 tayangan1 halaman
    Form ini digunakan untuk merekam asuhan gizi pasien di Puskesmas Godean I Sleman. Terdapat informasi assesmen gizi meliputi antropometri, biokimia, klinis, dan riwayat diet. Berdasarkan hasil penilaian, ditegakkan diagnosis dan rencana intervensi gizi untuk meningkatkan status gizi pasien. Rencana kunjungan ulang ditetapkan untuk memantau perkembangan parameter gizi pasien.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Form ini digunakan untuk merekam asuhan gizi pasien di Puskesmas Godean I Sleman. Terdapat informasi assesmen gizi meliputi antropometri, biokimia, klinis, dan riwayat diet. Berdasarkan hasil penilaian, ditegakkan diagnosis dan rencana intervensi gizi untuk meningkatkan status gizi pasien. Rencana kunjungan ulang ditetapkan untuk memantau perkembangan parameter gizi pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    27 tayangan1 halaman

    Form Asuhan Gizi

    Diunggah oleh

    Theodorus Indarto
    Form ini digunakan untuk merekam asuhan gizi pasien di Puskesmas Godean I Sleman. Terdapat informasi assesmen gizi meliputi antropometri, biokimia, klinis, dan riwayat diet. Berdasarkan hasil penilaian, ditegakkan diagnosis dan rencana intervensi gizi untuk meningkatkan status gizi pasien. Rencana kunjungan ulang ditetapkan untuk memantau perkembangan parameter gizi pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORM ASUHAN GIZI PUSKESMAS GODEAN I, SLEMAN

    Nama : ……………………………………….. L/P : …………………………… No. RM : …………………….


    Tgl Lahir/Umur : ………………………………………… Alamat : ……………………………. Dx medis : ………………….
    ASSESMEN GIZI
    A. Atropometri
    BB : …………kg, TB/PB : ………..cm, IMT : …………BBI:…… Balita = BB/U : ……., TB/U : ………., BB/TB : ……
    LILA : ………… cm, RL : ……………. cm, Estimasi TB : ………… cm , Estimasi BBI : …………… kg
    Kesimpulan Status Gizi : ……………………………………………………………………………………………………………………….
    B. Biokimia
    Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
    C. Clinik/Fisik Vital Sign TD : ……….mmHg, Suhu : ……….. , N/RR : ………………../ ………………….
    Gangguan GIT : Tdk ada : Mual : Diare : Konstipasi : Sulit menelan :
    Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
    Pemeriksaan penunjang : …………………………………………………………………………………………………………………….
    Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    D. Dietary History
    1. Alergi makanan : Ya/Tdk, jika ya sebutkan : …………………………………………………………………………………
    2. Pantangan makanan : Ya/Tdk, jika ya sebutkan : ………………………………………………………………………….
    3. Diet yang dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………………..
    4. Pola makan , Nasi : ….x……ctg/hr, LH : …x……pot/hr, LN : ……x………pot/hr, Sayur : …...x……mkk/hr
    Buah : …..x bh /hr atau mgg Selingan :……..x …... /hr : …………………………………….
    Hasil Recall 24 jam :
    Pagi Siang Malam Snack

    Asupan makan E: kkal, Protein : gr, Lemak : gr, KH : gr

    E. Riwayat Penyakit Pasien : …………………………………………………………………………………………………………………


    DIAGNOSA GIZI
    A. …………………………………………berkaitan dengan……..…………………………ditandai ……………………………………..
    B. …………………………………………berkaitan dengan………..………………………ditandai ……………………………………..
    INTERVENSI GIZI
    Terapi diet : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
    Kebutuhan Gizi, Energi : ………..…..kkal, Protein : ……..……..gr, Lemak : ………………gr, KH : …………….gr
    MONEV
    Parameter Pengukuran Waktu Target
    Antropometri BB/PB/TB/IMT/LILA Mgg/ bl Mencapai normal
    Biokimia
    Fisik/Klinis TD: Mgg/ bl
    Asupan makan Energi/Protein/Lemak/KH/Fe/ Mgg/ bl Mencapai sesuai kebthan
    Rencana Kunjungan ulang : ……………………………… Tgl …………………………….Jam ……………
    Pasien sudah mendapat konseling dan paham Nutrisionis

    ………………………………………..... …………………………………………………

    Anda mungkin juga menyukai