SKPD : .

DINAS KESEHATAN
KOTA : TASIKMALAYA
PROVINSI : JAWA BARAT
DAFTAR PENGADAAN BARANG INVENTARIS
BULAN...TAHUN 2016

SPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SPM/Kwintansi Jumlah

No. Nama Barang
Banyaknya
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Barang Harga Satuan Jumlah Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9

DST....................................................................................
BARANG INVENTARIS
TAHUN 2016

Dipergunakan
Ket
Pada Unit
10 11

Kepala ..
Kota Tasikmalaya

SKPD : .DINAS KESEHATAN
KOTA : TASIKMALAYA
PROVINSI : JAWA BARAT
DAFTAR PENGADAAN BARANG INVENTARIS
SEMESTER...........TAHUN 2016

SPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SPM/Kwintansi Jumlah

No. Nama Barang
Banyaknya
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Barang Harga Satuan Jumlah Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9

DST....................................................................................
ARIS

Dipergunakan
Ket
Pada Unit
10 11

Kepala ..
Kota Tasikmalaya

SKPD : .DINAS KESEHATAN
KOTA : TASIKMALAYA
PROVINSI : JAWA BARAT
DAFTAR PENGADAAN BARANG INVENTARIS
TANGGAL 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER TAHUN 2016

SPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SPM/Kwintansi Jumlah

No. Nama Barang Banyaknya
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Harga Satuan
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8
RIS
UN 2016

ah Dipergunakan
Ket
Jumlah Harga Pada Unit
9 10 11

Kepala ..
Kota Tasikmalaya

NIP.
 LAPORAN BULAN ......................... TENTANG PENERIMAAN D
UPTD...........................DINAS KESEHATA
TAHUN 2016

SKPD : .DINAS KESEHATAN

KAB/KOTA : TASIKMALAYA
PROVINSI : JAWA BARAT

BUKU PENERIMAAN
DOKUMEN /FAKTUR DASAR PENERIMAAN
TERIMA NAMA HARGA
NO DARI BANYAK NYA B.A./SRT
TGL BARANG SATUAN
PENERIMAAN
JENIS
NOMOR TGL NOMOR
SURAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui
Kepala ...............................

..........................................................
DST....................................................................................
ENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARIS
AS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
AHUN 2016

SURAT BON
NO TERIMA NAMA HARGA TGL PENYE
KET UNTUK BANYAK- NYA JUMLAH HARGA KET
URUT TGL BARANG SATUAN RAHAN

NO TGL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Tasikmalaya, ..............................2016
Pengurus Barang
................................................

....................................................
 LAPORAN SEMESTER ........ TENTANG PENERIMAAN DAN
UPTD...........................DINAS KESEHATA
TAHUN 2016

SKPD : .DINAS KESEHATAN

KAB/KOTA : TASIKMALAYA
PROVINSI : JAWA BARAT

BUKU PENERIMAAN
DOKUMEN /FAKTUR DASAR PENERIMAAN
TERIMA NAMA HARGA
NO DARI BANYAK NYA B.A./SRT
TGL BARANG SATUAN
PENERIMAAN
JENIS
NOMOR TGL NOMOR
SURAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui
Kepala ...............................

..........................................................
DST....................................................................................
ERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARIS
AS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
AHUN 2016

SURAT BON
NO TERIMA NAMA HARGA TGL PENYE
KET UNTUK BANYAK- NYA JUMLAH HARGA KET
URUT TGL BARANG SATUAN RAHAN

NO TGL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Tasikmalaya, 30 Juni 2016

Pengurus Barang
................................................

....................................................
 LAPORAN SEMESTER ........ TENTANG PENERIMAAN DAN
UPTD...........................DINAS KESEHATA
TAHUN 2016

SKPD : .DINAS KESEHATAN

KAB/KOTA : TASIKMALAYA
PROVINSI : JAWA BARAT

BUKU PENERIMAAN
DOKUMEN /FAKTUR DASAR PENERIMAAN
TERIMA NAMA HARGA
NO DARI BANYAK NYA B.A./SRT
TGL BARANG SATUAN
PENERIMAAN
JENIS
NOMOR TGL NOMOR
SURAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui
Kepala ...............................

..........................................................
DST....................................................................................
ERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARIS
AS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
AHUN 2016

SURAT BON
NO TERIMA NAMA HARGA TGL PENYE
KET UNTUK BANYAK- NYA JUMLAH HARGA KET
URUT TGL BARANG SATUAN RAHAN

NO TGL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Tasikmalaya, 31 Desember 2016

Pengurus Barang
................................................

....................................................
SKPD : .DINAS KESEHATAN
KOTA : TASIKMALAYA
PROVINSI : JAWA BARAT :
BUKU PENERIMAAN BARANG PAKAI HABIS
Dokumen Faktur
No. Tanggal Dari Nama Barang Banyaknya
Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui
Kepala ...............................

..........................................................
NG PAKAI HABIS
Bukti Penerimaan
Harga Jumlah B.A Penerimaan Ket.
Satuan Harga Nomor Tanggal
8 9

Tasikmalaya, 31 Desember 2016

Penyimpan Barang
................................................

....................................................
SKPD :
KOTA : TASIKMALAYA
PROVINSI : JAWA BARAT :
BUKU PENGELUARAN BARANG PAK
Tanggal nomor
Nama Barang Banyaknya Harga Satuan
urut
1 2 3 4 5 6

Mengetahui
Kepala ...............................

..........................................................
ARAN BARANG PAKAI HABIS
Tempat Ket.
Jumlah Harga Untuk
Penyerahan
7 8 9 10

Tasikmalaya, 31 Desember 2016

Penyimpan Barang
................................................

....................................................
 KOP SURAT

BERITA ACARA STOCK OPNAME BARANG

NO : 028/ /.........../2016

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Emam Belas, bertempat
di ................................Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................
NIP : .........................
Jabatan : Kepala............................................ Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang .............................Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya,
telah melakukan pemeriksaan fisik persediaan terhadap :

Nama : ...................
NIP : ...................
Jabatan : Penyimpan Barang .................................Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Saldo Awal Tahun : Rp.

Jumlah Penerimaan Barang Tahun 2016 : Rp. Err:509
Koreksi Kesalahan Tahun 2015 : Rp. -
(sebagaimana terlampir)
Jumlah Pengeluaran Barang Tahun 2016 : Rp. Err:509
Jumlah Persediaan s/d 31 Desember 2016 : Rp. Err:509
(sebagaimana terlampir)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan fisik persediaan ini dibuat dengan sesungguhnya
untuk dijadikan bahan seperlunya.

Kepala .
Penyimpan Barang
 674998150
copy 2012 ###
selisih ###
rekap #REF!
selisih Err:509
 LAMPIRAN BERITA ACARA PERSEDIAAN

TAHUN ANGGARAN 2016
ALAT TULIS KANTOR
NO URAIAN BARANG-BARANG HARGA SATUAN HARGA SATUAN
SISA 2015 MASUK KELUAR SISA 2015 2016
0 0 0 - -
1 0
0 0 0 - -
2 0
0 0 0 - -
3 0
0 0 0 - -
4 0
0 0 0 0 - -
0 0 0 - -
0
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -

Mengetahui
Kepala.
PERSEDIAAN

2016

JUMLAH HARGA BARANG YANG DITEA/DIKELUARKAN/SISA

SALDO AWAL BERTAMBAH BERKURANG SISA
- - - -
UNTUK TAHUN
- - - - 2015 2015,LIHAT RUMUS
- - - - MASING - MASING
KOLOM (BERBEDA
- - - - DENGAN 2016)
- - - - 2016

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

Tasikmalaya, 31 Desember 2016

Penyimpan Barang
 LAMPIRAN BERITA ACARA PERSEDIAAN

TAHUN ANGGARAN 2016
ALAT PERLENGKAPAN KANTOR
NO URAIAN BARANG-BARANG HARGA SATUAN HARGA SATUAN
SISA 2015 MASUK KELUAR SISA 2015 2016
0 0 0 - -
1 0
0 0 0 - -
2 0
0 0 0 - -
3 0
0 0 0 - -
4 0
0 0 0 0 - -
0 0 0 - -
0
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -

Mengetahui
Kepala.
PERSEDIAAN

2016

JUMLAH HARGA BARANG YANG DITEA/DIKELUARKAN/SISA

SALDO AWAL BERTAMBAH BERKURANG SISA
- - - -
UNTUK TAHUN
- - - - 2015 2015,LIHAT RUMUS
- - - - MASING - MASING
KOLOM (BERBEDA
- - - - DENGAN 2016)
- - - - 2016

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

Tasikmalaya, 31 Desember 2016

Penyimpan Barang
 LAMPIRAN BERITA ACARA PERSEDIAAN

TAHUN ANGGARAN 2016
BARANG CETAKAN
NO URAIAN BARANG-BARANG HARGA SATUAN HARGA SATUAN
SISA 2015 MASUK KELUAR SISA 2015 2016
0 0 0 - -
1 0
0 0 0 - -
2 0
0 0 0 - -
3 0
0 0 0 - -
4 0
0 0 0 0 - -
0 0 0 - -
0
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -

Mengetahui
Kepala.
PERSEDIAAN

2016

JUMLAH HARGA BARANG YANG DITEA/DIKELUARKAN/SISA

SALDO AWAL BERTAMBAH BERKURANG SISA
- - - -
UNTUK TAHUN
- - - - 2015 2015,LIHAT RUMUS
- - - - MASING - MASING
KOLOM (BERBEDA
- - - - DENGAN 2016)
- - - - 2016

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

Tasikmalaya, 31 Desember 2016

Penyimpan Barang
 LAMPIRAN BERITA ACARA PERSEDIAAN

TAHUN ANGGARAN 2016
..
NO URAIAN BARANG-BARANG HARGA SATUAN HARGA SATUAN
SISA 2015 MASUK KELUAR SISA 2015 2016
0 0 0 - -
1 0
0 0 0 - -
2 0
0 0 0 - -
3 0
0 0 0 - -
4 0
0 0 0 0 - -
0 0 0 - -
0
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -

Mengetahui
Kepala.
PERSEDIAAN

2016

JUMLAH HARGA BARANG YANG DITEA/DIKELUARKAN/SISA

SALDO AWAL BERTAMBAH BERKURANG SISA
- - - -
UNTUK TAHUN
- - - - 2015 2015,LIHAT RUMUS
- - - - MASING - MASING
KOLOM (BERBEDA
- - - - DENGAN 2016)
- - - - 2016

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

Tasikmalaya, 31 Desember 2016

Penyimpan Barang
 REKAPITULASI SISA BARANG PAKAI HABIS
UPTD.......................................................................TAHUN 2016
JKN BOP BOK
NO NAMA KELOMPOK BARANG
(Rp) (Rp) (Rp)

1 Alat Tulis Kantor

2 Peralatan & Perlengkapan Kantor

3 Cetak

4 Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih

5 Alat Listrik

6 Peralatan & Perlengkapan Medis

7 Obat-obatan

8 Bahan Material Penunjang

(Material penunjang, Pakaian/Seragam, Desain

9
dekorasi, suku cadang ,dll......)

TOTAL PERSEDIAAN
UN 2016
APBD JUMLAH
(Rp) (Rp)