Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Permintaan Lab Baru

    Diunggah oleh

    mega
    12 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk meminta pemeriksaan laboratorium di Rumah Sakit Umum Daerah Samuda. Formulir ini berisi informasi pasien seperti nama, jenis kelamin, alamat, dan diagnosa dokter beserta tes laboratorium yang dipesan seperti kimia klinik, imunoserologi, mikrobiologi, hematologi, dan urinalisa.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    permintaan lab baru

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk meminta pemeriksaan laboratorium di Rumah Sakit Umum Daerah Samuda. Formulir ini berisi informasi pasien seperti nama, jenis kelamin, alamat, dan diagnosa dokter beserta tes laboratorium yang dipesan seperti kimia klinik, imunoserologi, mikrobiologi, hematologi, dan urinalisa.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan1 halaman

    Permintaan Lab Baru

    Diunggah oleh

    mega
    Formulir ini digunakan untuk meminta pemeriksaan laboratorium di Rumah Sakit Umum Daerah Samuda. Formulir ini berisi informasi pasien seperti nama, jenis kelamin, alamat, dan diagnosa dokter beserta tes laboratorium yang dipesan seperti kimia klinik, imunoserologi, mikrobiologi, hematologi, dan urinalisa.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMUDA


    Jln. Bani Ibrahim, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos. 74363
    Telp. (0531) 6220567, E-mail : rs.pratamasmd@gmail.com

    FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM


    NAMA :…………………………… UMUM/BPJS :………………………………..
    JENIS KELAMIN :…………………………… TGL / JAM TERIMA :………………………………..
    ALAMAT :…………………………… TGL / JAM SELESAI :………………………………..
    UMUR :…………………………… TELP / HP :………………………………..
    PENGIRIM :…………………………… NO. REKAM MEDIK :………………………………..
    DIAGNOSA :………………………………..
    KIMIA KLINIK IMUNOSEROLOGI MIKROBIOLOGI HEMATOLOGI URINALISA DLL
     Glukosa puasa  Test kehamilan  BTA (m.tuberculose)  LED  Urine lengkap ……………
     Glukosa sewaktu  Golongan darah  Malaria  Darah Lengkap  Protein Urin ……………
     Asam Urat  HBsAg  Hemoglobin ……………
     Cholesterol total  HBsAb ……………
     Trigliserida
     HIV ……………
     Kreatinin
     Ureum  Sifilis
     SGOT  Widal
     SGPT  NS1
     Albumin  Dengue IgG-IgM
     Bilirubin total  Sars-Cov 19 (Ag)
     Bilirubin direct
     HbA1c

    Petugas Pengirim

    KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR


    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMUDA
    Jln. Bani Ibrahim, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos. 74363
    Telp. (0531) 6220567, E-mail : rs.pratamasmd@gmail.com

    FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM


    NAMA :…………………………… UMUM/BPJS :………………………………..
    JENIS KELAMIN :…………………………… TGL / JAM TERIMA :………………………………..
    ALAMAT :…………………………… TGL / JAM SELESAI :………………………………..
    UMUR :…………………………… TELP / HP :………………………………..
    PENGIRIM :…………………………… NO. REKAM MEDIK :………………………………..
    DIAGNOSA :………………………………..
    KIMIA KLINIK IMUNOSEROLOGI MIKROBIOLOGI HEMATOLOGI URINALISA DLL
    Glukosa puasa  Test kehamilan  BTA (m.tuberculose)  LED  Urine lengkap ……………
     Glukosa sewaktu  Golongan darah  Malaria  Darah Lengkap  Protein Urin ……………
     Asam Urat  HBsAg  Hemoglobin ……………
     Cholesterol total  HBsAb ……………
     Trigliserida
     HIV ……………
     Kreatinin
     Ureum  Sifilis
     SGOT  Widal
     SGPT  NS1
     Albumin  Dengue IgG-IgM
     Bilirubin total  Sars-Cov 19 (Ag)
     Bilirubin direct
     HbA1c

    Petugas Pengirim

    Anda mungkin juga menyukai