Anda di halaman 1dari 35

LAPORAN KEMATIAN BAYI BALITA DAN REMAJA

Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA


Total Kematian Sebab Kematian post neonatal Total Kematian
Laki - laki Perempuan Laki - laki Perempuan
NO Desa (L + P) (L + P)

Pneumonia

Kelainan

Lain - lain
Kelainan

Tetanus
Saluran

Malaria
Cerna
Diare

Diare
Saraf
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

1 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0 0 0 0

16 0 0 0 0 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0 0 0

18 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN ANAK 7 - 18 TAHUN
Sebab Kematian Anak Balita Total Kematian Sebab Kematian Anak 7 -18 th
Laki - laki Perempuan
(L + P)
Pneumonia

kehamilan

HIV/ AIDS

Bunuh Diri
Penyakit

Penyakit
Lain lain

menular
Campak

Menular

Lain-lain
NAPZA
Malaria

Akibat
Difteri

Tidak
Diare

DBD

KLL
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui ...........................................
Kepala Puskesmas, Pembuat Laporan,

....................................... ...........................................
NIP. NIP/NRPTT/NRK
LAPORAN KEMATIAN BAYI BALITA DAN REMAJA
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA


Total Kematian Sebab Kematian post neonatal Total Kematian
Laki - laki Perempuan Laki - laki Perempuan
NO Desa (L + P) (L + P)

Pneumonia

Kelainan

Lain - lain
Kelainan

Tetanus
Saluran

Malaria
Cerna
Diare

Diare
Saraf
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN ANAK 7 - 18 TAHUN
Sebab Kematian Anak Balita Total Kematian Sebab Kematian Anak 7 -18 th
Laki - laki Perempuan
(L + P)
Pneumonia

kehamilan

HIV/ AIDS

Bunuh Diri
Penyakit

Penyakit
Lain lain

menular
Campak

Menular

Lain-lain
NAPZA
Malaria

Akibat
Difteri

Tidak
Diare

DBD

KLL
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui ...........................................
Kepala Puskesmas, Pembuat Laporan,

....................................... ...........................................
NIP. NIP/NRPTT/NRK
LAPORAN KEMATIAN BAYI BALITA DAN REMAJA
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA


Total Kematian Sebab Kematian post neonatal Total Kematian
Laki - laki Perempuan Laki - laki Perempuan
NO Desa (L + P) (L + P)

Pneumonia

Kelainan

Lain - lain
Kelainan

Tetanus
Saluran

Malaria
Cerna
Diare

Diare
Saraf
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN ANAK 7 - 18 TAHUN
Sebab Kematian Anak Balita Total Kematian Sebab Kematian Anak 7 -18 th
Laki - laki Perempuan
(L + P)
Pneumonia

kehamilan

HIV/ AIDS

Bunuh Diri
Penyakit
Penyakit
Lain lain

menular
Campak

Menular

Lain-lain
NAPZA
Malaria

Akibat
Difteri

Tidak
Diare

DBD

KLL
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui ...........................................
Kepala Puskesmas, Pembuat Laporan,

....................................... ...........................................
NIP. NIP/NRPTT/NRK
LAPORAN KEMATIAN BAYI BALITA DAN REMAJA
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA


Total Kematian Sebab Kematian post neonatal Total Kematian
Laki - laki Perempuan Laki - laki Perempuan
NO Desa (L + P) (L + P)

Pneumonia

Kelainan

Lain - lain
Kelainan

Tetanus
Saluran

Malaria
Cerna
Diare

Diare
Saraf
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN ANAK 7 - 18 TAHUN
Sebab Kematian Anak Balita Total Kematian Sebab Kematian Anak 7 -18 th
Laki - laki Perempuan
(L + P)
Pneumonia

kehamilan

HIV/ AIDS

Bunuh Diri
Penyakit

Penyakit
Lain lain

menular
Campak

Menular

Lain-lain
NAPZA
Malaria

Akibat
Difteri

Tidak
Diare

DBD

KLL
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui ...........................................
Kepala Puskesmas, Pembuat Laporan,

....................................... ...........................................
NIP. NIP/NRPTT/NRK
LAPORAN KEMATIAN BAYI BALITA DAN REMAJA
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA


Total Kematian Sebab Kematian post neonatal Total Kematian
Laki - laki Perempuan Laki - laki Perempuan
NO Desa (L + P) (L + P)

Pneumonia

Kelainan

Lain - lain
Kelainan

Tetanus
Saluran

Malaria
Cerna
Diare

Diare
Saraf
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ALITA KEMATIAN ANAK 7 - 18 TAHUN
Sebab Kematian Anak Balita Total Kematian Sebab Kematian Anak 7 -18 th
Laki - laki Perempuan
(L + P)

Pneumonia

kehamilan

HIV/ AIDS

Bunuh Diri
Penyakit

Penyakit
Lain lain

menular

Menular
Campak

Lain-lain
NAPZA
Malaria

Akibat
Difteri

Tidak
Diare

DBD

KLL
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN KEMATIAN BAYI BALITA DAN REMAJA
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA


Total Kematian Sebab Kematian post neonatal Total Kematian
Laki - laki Perempuan Laki - laki Perempuan
NO Desa (L + P) (L + P)

Pneumonia

Kelainan

Lain - lain
Kelainan

Tetanus
Saluran

Malaria
Cerna
Diare

Diare
Saraf
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN ANAK 7 - 18 TAHUN
Sebab Kematian Anak Balita Total Kematian Sebab Kematian Anak 7 -18 th
Laki - laki Perempuan
(L + P)
Pneumonia

kehamilan

HIV/ AIDS

Bunuh Diri
Penyakit

Penyakit
Lain lain

menular
Campak

Menular

Lain-lain
NAPZA
Malaria

Akibat
Difteri

Tidak
Diare

DBD

KLL
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui ...........................................
Kepala Puskesmas, Pembuat Laporan,

....................................... ...........................................
NIP. NIP/NRPTT/NRK
LAPORAN KEMATIAN BAYI BALITA DAN REMAJA
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA


Total Kematian Sebab Kematian post neonatal Total Kematian
Laki - laki Perempuan Laki - laki Perempuan
NO Desa (L + P) (L + P)

Pneumonia

Kelainan

Lain - lain
Kelainan

Tetanus
Saluran

Malaria
Cerna
Diare

Diare
Saraf
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN ANAK 7 - 18 TAHUN
Sebab Kematian Anak Balita Total Kematian Sebab Kematian Anak 7 -18 th
Laki - laki Perempuan
(L + P)
Pneumonia

kehamilan

HIV/ AIDS

Bunuh Diri
Penyakit

Penyakit
Lain lain

menular
Campak

Menular

Lain-lain
NAPZA
Malaria

Akibat
Difteri

Tidak
Diare

DBD

KLL
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui ...........................................
Kepala Puskesmas, Pembuat Laporan,

....................................... ...........................................
NIP. NIP/NRPTT/NRK
LAPORAN KEMATIAN BAYI BALITA DAN REMAJA
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA


Total Kematian Sebab Kematian post neonatal Total Kematian
Laki - laki Perempuan Laki - laki Perempuan
NO Desa (L + P) (L + P)

Pneumonia

Kelainan

Lain - lain
Kelainan

Tetanus
Saluran

Malaria
Cerna
Diare

Diare
Saraf
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN ANAK 7 - 18 TAHUN
Sebab Kematian Anak Balita Total Kematian Sebab Kematian Anak 7 -18 th
Laki - laki Perempuan
(L + P)
Pneumonia

kehamilan

HIV/ AIDS

Bunuh Diri
Penyakit

Penyakit
Lain lain

menular
Campak

Menular

Lain-lain
NAPZA
Malaria

Akibat
Difteri

Tidak
Diare

DBD

KLL
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui ...........................................
Kepala Puskesmas, Pembuat Laporan,

....................................... ...........................................
NIP. NIP/NRPTT/NRK
LAPORAN KEMATIAN BAYI BALITA DAN REMAJA
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA


Total Kematian Sebab Kematian post neonatal Total Kematian
Laki - laki Perempuan Laki - laki Perempuan
NO Desa (L + P) (L + P)

Pneumonia

Kelainan

Lain - lain
Kelainan

Tetanus
Saluran

Malaria
Cerna
Diare

Diare
Saraf
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN ANAK 7 - 18 TAHUN
Sebab Kematian Anak Balita Total Kematian Sebab Kematian Anak 7 -18 th
Laki - laki Perempuan
(L + P)
Pneumonia

kehamilan

HIV/ AIDS

Bunuh Diri
Penyakit

Penyakit
Lain lain

menular
Campak

Menular

Lain-lain
NAPZA
Malaria

Akibat
Difteri

Tidak
Diare

DBD

KLL
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui ...........................................
Kepala Puskesmas, Pembuat Laporan,

....................................... ...........................................
NIP. NIP/NRPTT/NRK
LAPORAN KEMATIAN BAYI BALITA DAN REMAJA
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA


Total Kematian Sebab Kematian post neonatal Total Kematian
Laki - laki Perempuan Laki - laki Perempuan
NO Desa (L + P) (L + P)

Pneumonia

Kelainan

Lain - lain
Kelainan

Tetanus
Saluran

Malaria
Cerna
Diare

Diare
Saraf
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN ANAK 7 - 18 TAHUN
Sebab Kematian Anak Balita Total Kematian Sebab Kematian Anak 7 -18 th
Laki - laki Perempuan
(L + P)
Pneumonia

kehamilan

HIV/ AIDS

Bunuh Diri
Penyakit

Penyakit
Lain lain

menular
Campak

Menular

Lain-lain
NAPZA
Malaria

Akibat
Difteri

Tidak
Diare

DBD

KLL
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui ...........................................
Kepala Puskesmas, Pembuat Laporan,

....................................... ...........................................
NIP. NIP/NRPTT/NRK
LAPORAN KEMATIAN BAYI BALITA DAN REMAJA
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA


Total Kematian Sebab Kematian post neonatal Total Kematian
Laki - laki Perempuan Laki - laki Perempuan
NO Desa (L + P) (L + P)

Pneumonia

Kelainan

Lain - lain
Kelainan

Tetanus
Saluran

Malaria
Cerna
Diare

Diare
Saraf
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN ANAK 7 - 18 TAHUN
Sebab Kematian Anak Balita Total Kematian Sebab Kematian Anak 7 -18 th
Laki - laki Perempuan
(L + P)
Pneumonia

kehamilan

HIV/ AIDS

Bunuh Diri
Penyakit

Penyakit
Lain lain

menular
Campak

Menular

Lain-lain
NAPZA
Malaria

Akibat
Difteri

Tidak
Diare

DBD

KLL
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui ...........................................
Kepala Puskesmas, Pembuat Laporan,

....................................... ...........................................
NIP. NIP/NRPTT/NRK
LAPORAN KEMATIAN BAYI BALITA DAN REMAJA
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Kecamatan :
Kabupaten :

KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA


Total Kematian Sebab Kematian post neonatal Total Kematian Sebab Kematian Anak Balita
Laki - laki Perempuan Laki - laki Perempuan
NO Desa (L + P) (L + P)

Pneumonia

Pneumonia
Kelainan

Lain - lain
Kelainan

Tetanus

Campak
Saluran

Malaria

Malaria

Difteri
Cerna
Diare

Diare
Saraf

DBD
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Plt. Direktur Rumah Sakit

.......................................
NIP.
KEMATIAN ANAK 7 - 18 TAHUN
Sebab Kematian Anak Balita Total Kematian Sebab Kematian Anak 7 -18 th
Laki - laki Perempuan
(L + P)
Pneumonia

kehamilan

HIV/ AIDS

Bunuh Diri
Penyakit

Penyakit
Lain lain

menular
Campak

Menular

Lain-lain
NAPZA
Malaria

Akibat
Difteri

Tidak
Diare

DBD

KLL
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

...........................................
Plt. Direktur Rumah Sakit Pembuat Laporan,

....................................... ...........................................
NIP/NRPTT/NRK

Anda mungkin juga menyukai