KLINIK PRATAMA KAILA MEDIKA PADAREK

DOKTER JAGA 24 JAM

Jl. Raya Padarek Ds. Padarek Kec. Lemahsugih (Samping BRI Padarek) BRI Kab.
Majalengka

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang dengan identitas :

Nama : ....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan
Umur : ......... tahun
Alamat : ....................................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut secara umum SEHAT/TIDAK SEHAT secara fisik.

Tekanan Darah : ................ mmHg.

Berat Badan : ......... Kg.
Tinggi Badan : ......... Cm.
Buta Warna : BUTA WARNA/TIDAK BUTA WARNA
Nadi : ......... x/menit
RR : ......... x/menit
Temp : ......... oC.

Hasil pemeriksaan Laboratorium Terlampir (Rapid Test)

Surat ini tidak menyatakan pasien bebas dari Covid-19 karena belum dilakukan Test PCR-SWAB.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Padarek, ……………………… 20….

Dokter Pemeriksa

(……………………………………)
 KLINIK PRATAMA KAILA MEDIKA PADAREK
DOKTER JAGA 24 JAM
Jl. Raya Padarek Ds. Padarek Kec. Lemahsugih (Samping BRI Padarek) BRI Kab.
Majalengka

HASIL LABORATORIUM

Nama : ................................................. Tanggal : ............................................

Alamat : ................................................. Waktu Pemeriksaan : ............................................
No. RM : ................................................. dr. Pemeriksa : ............................................
Tgl. Lahir/Umur : .................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan

IMMUNOLOGI - SEROLOGI
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Ig-M Rapid Test
Non-Reaktif
SARS-CoV-2
Ig-G Rapid Test
Non-Reaktif
SARS-CoV-2