Anda di halaman 1dari 1

KWITANSI BEROBAT (Halaman I)

Rincian Harga konsultasi Dokter dan Total harga Obat,


tambahkan rincian harga Laboratorium apabila ada

NAMA PASIEN
(boleh juga dalam bentuk stempel )
Nama Klinik & No telpon

Diagnosa dari Dokter


No SIP Dokter (Surat Izin Praktek) Dianjurkan tanda tangan
Dokter Pemeriksa

KWITANSI BEROBAT (Halaman II)

Resep Dokter dan Rincian Perawatan

Anda mungkin juga menyukai