KLINIK PRATAMA 24 JAM

KLINIK PRATAMA 24 JAM

SUMBER MEDIKA MRANGGEN
Jl. Kangkung Krajan Raya RT. 02/RW.01, Desa Kangkung, Kecamatan Mranggen,
SUMBER MEDIKA MRANGGEN
Kabupaten Demak, Kode Pos 59567 (024) 76418330, email:kliniksumbermedika12@yahoo.com Jl. Kangkung Krajan Raya RT. 02/RW.01, Desa Kangkung, Kecamatan
Mranggen,
FORM PERMINTAAN LABORATORIUM KLINIK Kabupaten Demak, Kode Pos 59567 (024) 76418330, email:kliniksumbermedika12@yahoo.com

NAMA : NO. CM : FORM PERMINTAAN LABORATORIUM KLINIK

USIA : PASIEN : BARU/ LAMA
ALAMAT : L/ P : NAMA : NO. CM :
POLI UMUM/GIGI USIA : PASIEN : BARU/ LAMA
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK ALAMAT : L/ P :
 HEMOGLOBIN  GLUKOSA SEWAKTU POLI UMUM/GIGI
 HEMATROKIT  GLUKOSA PUASA HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
 LEKOSIT  GLUKOSA 2JM PP  HEMOGLOBIN  GLUKOSA SEWAKTU
 TROMBOSIT  CHOLESTEROL  HEMATROKIT  GLUKOSA PUASA
 ERITROSIT  TLIGSERID  LEKOSIT  GLUKOSA 2JM PP
 LED  ASAM URAT  TROMBOSIT  CHOLESTEROL
 HITUNG JENIS LEKOSIT  HDL  ERITROSIT  TLIGSERID
 GOLONGAN DARAH  LDL  LED  ASAM URAT
 HEMATOLOGI RUTIN (HB,HT, LEKO,  SGOT  HITUNG JENIS LEKOSIT  HDL
TROMBO)  SGPT  GOLONGAN DARAH  LDL
 HEMATOLOGI LENGKAP  UREUM  HEMATOLOGI RUTIN (HB,HT, LEKO,  SGOT
(HB,HT,LEKO,TROMBO,RI,DIFF,LED)  CREATININ TROMBO)  SGPT
URINE SEROLOGI  HEMATOLOGI LENGKAP  UREUM
 URINE RUTIN  WIDAL (HB,HT,LEKO,TROMBO,RI,DIFF,LED)  CREATININ
 PROTEIN  HBSAg URINE SEROLOGI
 REDUKSI  URINE RUTIN  WIDAL
 KEHAMILAN/GRAVINDEX  PROTEIN  HBSAg
 Rapid Antibody  REDUKSI
 Rapid Antigen  KEHAMILAN/GRAVINDEX
 Rapid Antibody
JAM PENGAMBILAN SAMPEL : TANGGAL :  Rapid Antigen
JAM JADI HASIL : PENGIRIM :
JAM PENGAMBILAN SAMPEL : TANGGAL :
JAM JADI HASIL : PENGIRIM :