SURAT PERINTAH TUGAS

(RUJUKAN AMBULANCE)

NOMOR : / /SPT.KEU/ RSLGM / 2018

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

1. Nama : .................................................
NIKRS : .................................................
Jabatan : Sopir Ambulance
No Polisi : BH...........................

2. Nama : .................................................
NIKRS : .................................................
Jabatan : Perawat Pendamping / Sopir Ambulance

Untuk : 1. Merujuk Pasien / Mengantar Mayat ke : ..................................................

................................................................................................................
2. Berangkat tanggal, ........................s/d ..........................( ) Hari
3. Selesai melaksanakan tugas segera melaporkan dan mengembalikan Surat
Perintah Tugas (SPT) ke Divisi Keuangan.

Kepada instansi terkait, dimohon bantuan dan kerjasamanya demi kelancaran pelaksanaan
tugas tersebut.
Sarolangun, 2018

Direktur
RS Langit Golden Medika
Sarolangun

dr. Mahyuddin Hasan Siregar

NIKRS. 06061992 201808 1 001

Dokter Merujuk Sopir Ambulance Perawat Pendamping Yang Menerima Rujukan

Nama : Nama : Nama : Nama :

NIKRS : NIKRS : NIKRS :

Catatan : SPT dibuat 2 (dua) rangkap dan wajib melampirkan

1. Surat Rujukan Pasien
2. Nota pembelian BBM yang sah
3. FC Identitas Pasien (KTP / Kartu BPJS / Lain2)