Anda di halaman 1dari 2

FORM PERMINTAAN BARANG

Tanggal : 2019

QTY
NO Nama Barang Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp) Keterangan
Jumlah Satuan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

TOTAL
Pengajuan Dana Sebesar : Rp.

Disetujui Oleh : Diketahui:


Dibuat Oleh :
Direktur Kepala Departemen Kepala Devisi
RS. Langit Golden Medika Penunjang Sarpras dan Logistik

dr. Mahyuddin Hasan Siregar Jnni Eferi, SKM Diah Indahri Ratna, SKM, MM
Akhmad Khunaifi
NIKRS. 06051992 201808 1 001 NIKRS. 06051979 201808 1 003 NIKRS. 15021966 201808 2 005
NIKRS. 16051985 201808 1 001

Anda mungkin juga menyukai