Lampiran 1 Surat No. 04/ST.

87/KT/08/2022

Kepada : Tim Audit BPK-RI

Di tempat
Lembaga Penyalur : SPBU / SPBU Mini / SPBU Modular / SPBU Nelayan
Tahun : 2022

Data Realisasi Penerimaan dan Penjualan BBM

Di Lembaga Penyalur Periode : 01 Juni 2021 – 31 Desember 2021

Nomor Penyalur :
Nama Penyalur :
Alamat/ Telpon :
Nama Pemilik Penyalu :
No Telp/HP :

1. Realisasi Saldo, Penerimaan, Penjualan dan Saldo Akhir Penyaluran Pertalite 01 Juni 2021
sampai dengan 31 Desember 2021

(dalam Liter)

Saldo Penerimaa Saldo Akhir Saldo Akhir

Bulan Awal n Penjualan Administrasi Pemeriksaan
Fisik
Juni 13.105,3 80.000 93.105,3 10.245,3 9.767,8
Juli 9.767,8 72.000 70.888 10.879,8 10.440,3
Agustus 10.440,3 96.000 90.025 16.415,3 15.576,8
Septembe 15.576,8 88.000 91.521 12.055,8 11.559
r
Oktober 11.559 104.000 108.532 7.027 6.078,1
November 17.438,6 176.000 193.438,6 21.234,6 19.372,9
Desember 19.372,9 184.000 185.787 17.585,9 16.173,7

Total 833.296,9
97.260,70 800.000,00 0 95.443,70 88.968,60

1
 Lampiran 1 Surat No. 04/ST.87/KT/08/2022

2. Realisasi peralihan fungsi tanki dari dan atau ke Produk Pertalite selama 01 Juni 2021
sampai dengan 31 Desember 2021

No Produk Awal Produk Akhir Tanggal Peralihan Fungsi Keterangan

. Tanki

1. Premium PLK .... November 2021

2.

Data di atas kami buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat lahir batin. Apabila di
kemudian hari data yang kami berikan di atas terbukti tidak benar, kami bersedia bertanggung
jawab sesuai peraturan dan hukum yang berlaku.

Maumere, 10 Agustus 2022

(Robert Tunggal)

Keterangan :
1. Form tersebut harap diketik ulang.
2. Apabila ada saran, masukan, keluhan bisa disampaikan dalam lembaran terpisah.
3. Harap di paraf pada setiap halaman