…………………………………………..

2019

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lamp. :- Kabupaten Batu Bara
Perihal : Permintaan Paket Pedoman SDIDTK KIT Di
Tempat

Dengan ini kami mintakan barang untuk kebutuhan Pusk. Lima Puluh sebagai berikut :

NO Urut Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

1 3 4 5 6

1 Paket Pedoman SDIDTK KIT 1 Paket APBN Direktorat KES.KLG Thn 2019

Demikian permintaan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Kepala Pusk. Lima Puluh

…………………………………………
NIP.
22,600.00
DAERAH/SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATU BARA NO :………………..

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG

NO : ………../…..……./PPB/ 2015

Dari : Pengguna/Kuasa Pengguna

Kepada : Penyimpan Barang
Alamat : Jl Perintis Kemerdekaan Lima Puluh

Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini untuk Pusk. Lima Puluh
Berdasarkan surat No

Harga Satuan Jumlah

NO Urut Banyaknya Nama Barang Keterangan
(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6

1 1 Paket Pedoman SDIDTK KIT 22,600 22,600

TOTAL 22,600

Lima Puluh, ###

Pengguna/Kuasa Pengguna
Kepala Dinkes Kab. Batu Bara

dr. Hj. Dewi Chailaty Nst, M.Kes

NIP. 19700129 200212 2 003
 DAERAH/SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATU BARA NO :………………..

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG DINAS KESEHATAN

Tanggal
Tanggal Barang
N Penyerahan Jumlah Jumlah Harga
Diterima dari Nama dan Kode Barang Satuan Barang Huruf
O Barang Menurut (angka) (Rp)
Gudang
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7 8

1 ### ### Paket Pedoman SDIDTK KIT Paket 1 Empat ratus lima puluh 22,600

Total 22,600

DAERAH/SKPD DINAS KESEHATAN Dibuat di Lima Puluh

### ###

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Pusk. Lima Puluh Penyimpan Barang

Rosmah Teguh Rahardjo, SKM

NIP. 19790706 200801 2 004 NIP. 19751022 200804 1 001

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BATU BARA

dr. Hj. Dewi Chailaty Nst, M.Kes

NIP. 19700129 200212 2 003
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NO : 800 /…...........……./ 2019

Pada Hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, telah
dilakukan serah terima barang dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.

Harga Satuan
NO Banyaknya Nama Barang Jumlah (Rp) Keterangan
(Rp)

1 2 3 4 5 6

1 1 Paket Pedoman SDIDTK KIT 192,159 192,159

TOTAL 192,159

Demikian barang tersebut dicantumkan dan diserahkan dalam keadaan baik setelah dilakukan pemeriksaan dan
disetujui oleh pihak yang menerima dan segala resiko atau kerusakan setelah Berita Acara Terima tersebut
ditandatangani adalah menjadi resiko yang menerima.

MENGETAHUI PIHAK PERTAMA

A.n. Kepala Dinas Kesehatan Pengelola ANAK
Kabupaten Batu Bara
Kasie. Kesga & Gizi

Nany Alfira Saragih, A.Md,Keb

Jojor Delima Siregar, SKM,M.Kes NIP. 19860117 201704 2 007
NIP. 19781108 200804 2 001
PIHAK KEDUA
Pusk. Lima Puluh

NIP.
Hp.