PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIMBANGAN
Jln. Raya Limbangan – Boja No. 30, Kendal, Telp. (0294)3673282, KP. 51383
Email: pusklimbangan88@gmail.com

FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien : L/P

Tanggal Lahir : /Usia:

No. RM :

Ruangan :

Alamat :

Jam Mulai Sedasi:

Tanggal:
NAMA OBAT VITAL SIGN TIME
NO. YANG DOSIS RR HR TD 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’
DIBERIKAN S D

Kesadaran:
Jam selesai operasi:

PERAWAT DOKTER

( ) ( )