Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS KARYA SAKTI
Jalan Lintas Karya Sakti, Blok A, Desa Karya Sakti Kecamatan Muara Kelingi
Call Center : 082179039582 Email : puskesmaskaryasakti@gmail.com
Kode Pos 31663

MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN


Nama : Jenis Kelamin : L/P
NO. RM : Alamat :
Tanggal Lahir : Diagnosa :

No. Tanggal Waktu Tingkat GCS TD N RR S Paraf Ket


Kesadaran

Tanggal/Pukul : ……………,……………….
Tujuan RS : Petugas
Nama Penerima :

( …….………………………)

Anda mungkin juga menyukai