DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MATUR
Jln. Kari Musa Jorong Pasar Matur telp (0752) 61396 Kecamatan Matur Kode Pos 26162

Email :puskesmasmatur@ymail.com

Laporan Kasus KTD

Bulan :

No

. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

Diketahui oleh Matur,

Puskesmas Matur Ketua TIM MUTU
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MATUR
Jln. Kari Musa Jorong Pasar Matur telp (0752) 61396 Kecamatan Matur Kode Pos 26162

Email :puskesmasmatur@ymail.com

Laporan Kasus KNC

Bulan :

No. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan

2.

3.

4.

5.

Diketahui oleh Matur,

Puskesmas Matur Ketua TIM MUTU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

 PUSKESMAS MATUR
Jln. Kari Musa Jorong Pasar Matur telp (0752) 61396 Kecamatan Matur Kode Pos 26162

Email :puskesmasmatur@ymail.com

Laporan Kasus KPC

Bulan :
No

. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan

Diketahui oleh Matur,

Puskesmas Matur Ketua TIM MUTU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

 PUSKESMAS MATUR
Jln. Kari Musa Jorong Pasar Matur telp (0752) 61396 Kecamatan Matur Kode Pos 26162

Email :puskesmasmatur@ymail.com

Laporan Kasus KTC

Bulan :
No

. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan

Diketahui oleh Matur,

Puskesmas Matur Ketua TIM MUTU
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain.....................................

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

A. DATA PASIEN
Nama :......................................................................................................
No. MR :.................................................. Ruangan......................................
Umur :
Lampiran 1.
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x
24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien : Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat
Tanggal masuk :

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian :
2. Deskripsi singkat kejadian :
3. Kronologis terjadinya kejadian :
4. Jenis Kejadian: KTD, KTC, KNC, KPC
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian:
6. Tempat kejadian:
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian:
8. Akibat kejadian:
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh:
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian,
kapan dan tindakan apa yang telah diambil
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang
lain

Pelapor: Nama:…….
Paraf
Tanggal penyampaian laporan:

Penerima laporan:
Nama:
Paraf:
Tanggal menerima laporan:
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru