Samarinda, 14 Agustus 2023

Kepada
Nomor : 800.2.4/683/Bapelkes/VIII/2023 Yth. Daftar Terlampir
Sifat : Biasa di -
Lampiran : 1 (satu) rangkap Tempat
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan

Sehubungan akan dilaksanakan Pelatihan Penanggulangan KLB dan Wabah untuk

Tim Gerak Cepat (TGC) di Puskesmas sebanyak 2 angkatan, bersumber dana
berasal dari Dekon Satker-12 Dinas Kesehatan Kalimantan Timur dengan
menggunakan metode blended learning yang akan diselenggarakan pada :
Hari/Tanggal : Jum,at,18 – 25 Agustus 2023 ;

Daring Learning ( Online ) Luring Learning ( Klasikal )

Tanggal : 18 - 21 Agustus 2023 Tanggal : 22 - 25 Agustus 2023

Meeting ID : 278 595 5275 Tempat : UPTD. Bapelkes Prov.Kaltim
Passcode : bapelkes12 Jl. W. Monginsidi No. 39 Rt. 19
Kel. Sidodadi Kota Samarinda
75117

Maka kami mohon agar dapat mempersiapkan peserta pelatihan tersebut, dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Kriteria Peserta Pelatihan diantaranya :
a. Peserta dari Puskesmas diutamakan anggota Tim Gerak Cepat (dibutikan
dengan SK Kepala Puskesmas);
b. Tiap Puskesmas mengirim 2 (dua) orang diutamakan dokter/surveilans
epidemiolog/pranata laboratotium dan/ atau Kesmas (surveilans, kesling,
promkes, epidemiologi);
c. Pendidikan minmal D3 Kesehatan;
d. Diutamakan ASN;
2. Bersedia mengaplikasikan hasil pelatihan di tempat kerjanya minimal selama 2
tahun setelah dilatih dibuktikan dengan surat rekomendasi dari atasan.
3. Bersedia mengikuti pelatihan dari awal sampai akhir pelatihan dengan aktif.
4. Ditugaskan oleh pimpinan institusi tempat bekerja.
5. Semua Peserta diwajibkan untuk melakukan registrasi online sesuai angkatan
di :
a. Link registrasi AK. III : https://bit.ly/Registration_Pelatihan_Tgc_III_2023
b. Link registrasi AK. IV : https://bit.ly/Registration_Pelatihan_Tgc_IV_2023
c. Membuat akun LMS ke di
https://bapelkes.kaltimprov.go.id/sielba/login/signup.php?
sehingga dapat mengakses materi dan meng-upload penugasan -
penugasan yang ada di Website Si Elba Bapelkes Prov. Kaltim
 6. Peserta diwajibkan mengisi form Biodata Peserta, Absensi dan meng – upload
File Photo dalam bentuk format jpg/Jpeg dengan latar belakang merah,
memakai baju putih ( untuk yang berkerudung/jilbab menggunakan warna
gelap/hitam) dengan ukuran file maks. 5MB dan Penugasan- penugasan ke
dalam Website Si Elba Bapelkes Prov. Kaltim.

7. Metode Luring Learning (Klasikal) peserta mulai hadir di Bapelkes Prov.Kaltim

pada tanggal 22 Agustus 2023 dan peserta kembali pada tanggal 25 Agustus
2023 dengan kewajiban membawa berkas administrasi sebagai berikut :
a. SPT Tertanggal (Form Terlampir) : Online ( 18 - 21 Agustus 2023 )
: Klasikal ( 22 - 25 Agustus 2023 )
b. SPPD belakang Tertanggal (Form Terlampir) : Tiba ( 22 Agustus 2023 )
: Kembali ( 25 Agustus 2023 )
yang telah di tanda tangani Kepala Puskesmas/Pimpinan yang bertanggung
jawab ;
c. Surat pernyataan mutlak Paket Data Kuota ber Materai (form terlampir);
d. Surat pernyataan Komitmen peserta Pelatihan (from terlampir)
e. Bukti transport perjalanan darat dari tempat asal puskesmas (Kab/Kota Kutai
Barat, Kutai Timur, Kutai Kartanegara, Balikpapan) ke samarinda PP
(hanya satu transport untuk 1 tim puskesmas ( 2 Orang ) ,

f. Bukti transport perjalanan dari tempat asal puskesmas (kab. berau ke

samarinda) :
1. Transport asal puskesmas ke Bandara (hanya satu transport untuk
1 tim (2 orang);
2. Transport angkutan udara (masing-masing peserta lengkap tiket dan
boording pass);
3. Transport Bandara ke samarinda (tempat tujuan) PP (hanya satu transport
untuk 1 tim (2 orang);
g. Bukti transport perjalanan dari kab. mahulu ke samarinda :
1. Transpport dari tempat asal puskesmas ke tering PP (masing - masing
peserta);
2. Transport tering ke samarinda (tempat tujuan) PP hanya satu transport
untuk 1 tim puskesmas ( 2 Orang ),

8. Membawa obat-obatan pribadi dan apabila perlu harap membawa kartu BPJS
Kesehatan;
9. Pakaian olahraga untuk simulasi praktek lapangan;
10. Peserta diwajibkan memakai baju atasan putih, bawahan hitam/gelap pada saat
pembukaan dan penutupan (untuk yang berkerudung/jilbab menggunakan
warna gelap/hitam), tidak diperkenankan memakai pakaian berbahan jeans
sedangkan hari lainya rapi bebas pantas.
11. Pelatihan dilaksanakan secara blended di Bapelkes Prov. Kaltim dengan tetap
menerapkan protokol kesehatan.
12. Hadir 15 menit sebelum acara dimulai untuk setiap hari, pada zoom meeting
nama peserta menggunakan format : Nama lengkap peserta dan instansi
(contoh : Ahmad Budi_PKM. Pasundan).
 Contact Person : 1. Ns. Nur Asiyah, S.Kep (No Hp : 0857 0531 8866)
2. DR. Budi Irwansyah, SKM.,M.Kes (No Hp : 0853 9212 1345)
3. Setiarto, AMS, SE.,MM (No Hp : 0823 4145 6999)
4. Komar ( No Hp : 0852 4967 2741)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ditandatangani Secara Digital Oleh:

KEPALA UPTD BAPELKES

Sri Sedono Iswandi, S.K.M., M.Kes.

Pembina

UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
Dokumen ini telah di tandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
Lampiran : Pemanggilan Peserta Pelatihan Penanggulangan KLB dan Wabah untuk Tim
Gerak Cepat (TGC) di Puskesmas

Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda

2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan

3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara

4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat

6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau

7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mahakam Ulu

 DAFTAR PESERTA LATIH PELATIHAN PENANGGULANGAN KLB DAN WABAH UNTUK TIM
GERAK CEPAT (TGC) DI PUSKESMAS NO. KABUPATEN/KOTA PUSKESMAS JUMLAH
PESERTA ANGKATAN III

NAMA PUSKESMAS JUMLAH PESERTA

1 Kota Samarinda Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
2 Kabupaten Kutai Barat
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
3 Kabupaten Mahakam Ulu
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
4 Kabupaten Kutai Timur Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Jumlah Peserta 30 Orang
 DAFTAR PESERTA LATIH PELATIHAN PENANGGULANGAN KLB DAN WABAH UNTUK TIM
GERAK CEPAT (TGC) DI PUSKESMAS NO. KABUPATEN/KOTA PUSKESMAS JUMLAH
PESERTA ANGKATAN IV

NAMA PUSKESMAS JUMLAH PESERTA

1 Kota Samarinda Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
2 Kabupaten Berau
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
3 Kabupaten Kutai Kartanegara
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
4 Kota Balikpapan Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Puskesmas……………………………… 2 Orang
Jumlah Peserta 30 Orang
PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN PENGENDALIAN KLB DAN WABAH
UNTUK TIM GERAK CEPAT (TGC) PUSKESMASPROVINSI KALIMANTAN TIMUR
TAHUN 2023

Metode Daring Learning ( Full Online ) Tahun 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

NIP/NRP/E-KTP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

Dengan ini berkomitmen untuk ,

1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Pengendalian KLB dan Wabah Untuk Tim Gerak
Cepat (TGC) dengan metode Blanded Learning ( Online dan Klasikal ), yang
diselenggarakan pada tanggal 18 - 25 Agustus 2023, dengan dibebas tugaskan;

2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

…….………….., Agustus 2023

Mengetahui,
Pimpinan Unit Kerja Instansi Yang Membuat Pernyataan

Nama Nama
NIP NIP
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PELATIHAN PENGENDALIAN
KLB DAN WABAH UNTUK TIM GERAK CEPAT (TGC) PUSKESMAS PROVINSI
KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas

biaya paket data peserta dalam rangka Pelatihan Pengendalian KLB dan wabah untuk Tim
Gerak Cepat (TGC) di Puskesmas di Provinsi Kalimantan Timur TA 2023, dan tidak
menerima biaya paket dari unit kerja saya. Apabila dikemudian hari atas pencairan dan
penggunaaan dana tersebut diatas mengakibatkan terjadinya kerugian Negara, maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian Negara sesuai dari ketentuan Perundang –
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tampa paksaan
dari siapapun.

…………, Agustus 2023

Pelaksana ,

Materai
10.000

Nama

NIP
 KOP INSTANSI MASING-MASING

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ..............................................

MEMERINTAHKAN

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan :

Untuk : Melaksanakan Pelatihan Pengendalian KLB dan Wabah Untuk Tim Gerak
Cepat (TGC) di Puskesmas Kab/Kota Provinsi Kalimantan Timur Tahun
2023 secara Blended Learning / LMS - SI ELba Kaltim

Tempat : Distance Learning Virtual Zoom Meeting / UPTD Bapelkes Prov.Kaltim

Lamanya : Daring (Online) 18 – 21 Agustus 2023

Luring (Klasikal) 22 – 25 Agustus 2023

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : ................................

Pada tanggal : ................................

Stempel
instansi
pengirim

Kepala
NIP
 I Berangkat dari : ..............................
(tempat kedudukan)
Ke : Samarinda
Pada Tanggal : 22 Agustus 2023
Kepala : Kepala Puskesmas……………..
Stempe
l
instansi
pengiri
m

II. Tiba di : Samarinda Berangkat dari : Samarinda

Pada Tanggal : 22 Agustus 2023 Ke : ………………………..
Pada Tanggal : 25 Agustus 2023

Ketua Panitia Ketua Panitia

Ns. Nur Asiyah,S.Kep Ns. Nur Asiyah,S.Kep

NIP. 19700817 199102 2 001 NIP. 19700817 199102 2 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : ……………….. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar-benar semata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 25 Agustus 2023 jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas……………………….. Pejabat Pembuat Komitmen

Stempe
l
instansi
pengiri
GT. Sri Ellyani,SKM
m NIP.19671215 199003 2 013

VI. CATATAN LAIN – LAIN

VII. PERHATIAN

Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang tidak Perlu untuk bepergian yang
ongkosnya menurut peraturan tidak dapat diberikan dibayarkan oleh Pemda, maka yang
memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yg dikeluarkan (Lihat artikel No. 4 dari UU ICM ).

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)