PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jl. A. WahabSyahrani, No. 17 RT. 37 Telp/Fax. 0541-743908/743810
SAMARINDA

Samarinda, 26 Agustus 2014

Nomor
Lampiran
Perihal

: 441.7/
/Promkes-Pembd/VIII/2014
: 1 (satu) berkas
: Pelatihan Promkes bagi Petugas
Puskesmas Kabupaten/ Kota

Kepada
Yth. ..........
..
..
......

Di Tempat

Dalam rangka meningkatkan kapasitas petugas Promosi Kesehatan di

Puskesmas, Seksi Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Timur akan menyelenggarakan Pelatihan Promosi Kesehatan bagi
Petugas Puskesmas tahun 2014. Pelatihan terdiri dari 2 angkatan yang masingmasing angkatan berjumlah 30 orang yang terdiri dari peserta Puskesmas.
Sehubungan dengan itu Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengirimkan
peserta pelatihan sesuai jumlah peserta, jadwal dan rincian yang telah dibuat
(matriks terlampir). Untuk kelancaran dalam pelaksanaan pelatihan harap
memperhatikan hal-hal berikut ini :
A. Kriteria Peserta Pelatihan Promkes bagi Petugas Puskesmas:
1. Pejabat fungsional PKM atau staf Pengelola Promosi Kesehatan.
2. Diharapkan staf yang dikirim tetap dapat bertugas di Puskesmas sebagai
pemegang program Promosi Kesehatan minimal selama 2 tahun ke depan.
3. Peserta dari Puskesmas yang memiliki Angka Kematian Ibu terbanyak.
4. Membawa Profil Puskesmas.
5. Pendidikan minimal D3 Kesehatan.
6. Membawa Laptop
B. Peraturan Logistik:
1. Akomodasi
Akomodasi disediakan oleh panitia dan uang harian dari Satuan Kerja
(01) Dinas Kesehatan Provinsi Kalimanatan Timur.
Panitia menanggung akomodasi sesuai tanggal pelaksanaan kegiatan.
Panitia menyediakan kamar dengan hunian 2 orang/ kamar.
2. Transport:
Transport peserta ditanggung berdasarkan biaya riil yang dikeluarkan
dengan menyertakan bukti transport dan disesuaikan dengan standart
yang berlaku.

Dikarenakan terbatasnya anggaran, mohon mengirimkan peserta dari

Puskesmas yang terdekat dengan Ibukota Kabupaten.
3. Uang Harian:
Panitia menyediakan uang harian untuk peserta sesuai pagu SBU 2014
yang ada di panitia.
4. Kelengkapan:
Membawa surat tugas dari instansi peserta pelatihan bertugas.
Peserta mengisi biodata lengkap dan surat pernyataan (format terlampir)
dan mengembalikan kepada panitia pada saat tiba di tempat pelatihan.
Mengumpulkan foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 5 lembar
Diharapkan peserta sudah hadir di tempat pelatihan pada hari Minggu/ 31 Agustus
2014 pukul 14.00 WITA. Untuk ketertiban administrasi dimohonkan mengirim
nama peserta Pelatihan Promkes bagi Petugas Puskesmas paling lambat tanggal
29 Agustus 2014. Konfirmasi kehadiran peserta dapat dikirim via email :
promkeskaltim@gmail.com, dan informasi selengkapnya bisa menghubungi Sdri.
Supiana, SKM Hp. 0812 5139 4739.
Atas perhatian Saudara kami ucapkan terimakasih.

Plh. KEPALA DINAS,

Drs. Andi M. Ishak, Apt, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19680814 199403 1 012

Lampiran 2. CONTOH SURAT TUGAS

KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
Nomor : ...............................

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Instansi

:
:
:
:
:

Memerintahkan kepada :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Instansi

:
:
:

Untuk
Tujuan
Lamanya
Beban Anggaran

: Mengikuti Pelatihan Promkes bagi Petugas Puskesmas

: UPTD. Bapelkes Provinsi Kalimantan Timur
: 7 (tujuh) hari, s/d .. 2014
: Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur (01)

:
:

Demikian surat perintah tugas ini diberikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di
Pada tanggal

:
: .

(NamaPejabat)
Pangkat
NIP. .

Lampiran 1. Matriks Pelatihan Promkes bagi Petugas Puskesmas

No

Kabupaten/
Kota

Jumlah
Puskesma
s

Tanggal/ Jumlah Peserta

31Agustus
7 s/d 13
s/d 6
September
September
2014
2014
17 Orang

Paser

17

Penajam
Pasir Utara

11

11 Orang

Balikpapan

27

2 Orang

JUMLAH
Kutai Timur

21

10 Orang

Kutai Barat

18

5 Orang

Balikpapan

27

10 Orang

Kutai
Kartanegara

32

5 orang

JUMLAH

Tempat
Pelaksanaa
n

UPTD.
Bapelkes
Provinsi
Kaltim
UPTD.
Bapelkes
Provinsi
Kaltim
UPTD.
Bapelkes
Provinsi
Kaltim

30 Orang

30 Orang

UPTD.
Bapelkes
Provinsi
Kaltim
UPTD.
Bapelkes
Provinsi
Kaltim
UPTD.
Bapelkes
Provinsi
Kaltim
UPTD.
Bapelkes
Provinsi
Kaltim

Lampiran 3. Biodata Peserta

BIODATA PESERTA
PELATIHAN PROMOSI KESEHATAN BAGI PETUGAS PUSKESMAS TAHUN 2014

NAMA

: ..

TEMPAT/ TGL LAHIR

: ..

NIP

: ..

PANGKAT/GOLONGAN

: ..

JABATAN

: ......

INSTANSI

: ..

ALAMAT INSTANSI : ..
..
TELP/ FAX

: ..

EMAIL

: ..

ALAMAT RUMAH

: ..
..

TELP/ FAX

: ..

EMAIL

: ..

NPWP

: ..

Samarinda, . Agustus 2014

Peserta,

.
NIP.

Lampiran 4. Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
PELATIHAN PROMOSI KESEHATAN BAGI PETUGAS PUSKESMAS TAHUN 2014

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: ..

NIP

: ..

Pangkat/ Golongan

: ..

Jabatan

..
Instansi

: ..

Setelah mengikuti Pelatihan Promosi Kesehatan bagi Petugas Puskesmas selama 66 JPL secara
penuh mulai tanggal s/d .. 2014, dengan ini saya memberikan pernyataan
sebagai berikut :
1. Bersedia tidak dimutasi/dipindahtugaskan selama minimal 2 tahun.
2. Bersedia menerapkan secara langsung kegiatan Promosi Kesehatan di Instansi tempat saya
bekerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dalam rangka mendukung
program Promosi Kesehatan di Puskesmas.

Samarinda, . 2014
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

NIP.