LAPORAN KRONOLOGIS TENTANG KEJADIAN KECELAKAAN KERJA

Baleendah . 6 Agustus 2018

Kepada

Yth

Menteri/Gubernur/Bupati/ Wali
Kota/Kepala badan/Sekjen

Di

Tempat

Nomor : 000/152/VIII/PKM

Lampiran :-

Perihal : Laporan Kronologis tentang

Kejadian KecelakaanKerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Etik Juheti Sihwarini

NIP : 19670521 198003 2 003

Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda/IV C

Jabatan : Kepala Puskesmas Jelekong

Denagan ini melaporkan dengan hormat bahwa PNS :

Nama : Rina Novarina, AMK

NIP : 19661121 199103 2 006

Pangakat/Golongan : Penata/III C

Jabatan : Perawat Penyelia

Intansi : Puskesmas Jelekong Dinas Kesehatan kab. Bandung

Telah mengalami kecelakaan kerja karena menjalankan tugas dan kewajibannya

Laporan ini berdasarkan bukti-bukti/keterangan sebagai berikut :

a. Bahwa pada hari Senin tanggal 6 Agustus 2018 dalam perjalanan dari Puskesmas
menuju Sekertarian PPNI Kab. Bandung, berdasarkan Surat Tugas Nomor :
800/148/VIII/UPT/2018 untuk menyelesaikan Pembuatan Kelengkapan STR (Surat
Tanda Register) Perawat mengalami kecelakaan .
b. Berdasarkan berita acara nomor :151/VII/UPT/2018 tanggal 6 Agustus 2018 yang
dibuat oleh Puskesmas Jelekong kecelakaan tersebut bukan kesalahan PNS.

Dengan ini kami mengusulkan agar PNS yang mengalami kecelakaan kerja tersebut,
dinyatakan kecelakaan kerja dan diberikan :
a. Biaya Pengobatan dan tindakan Operasi di Rumah sakit
b. Biaya Perawatan di Rumah sakit