Nomor : DL.02.

01/1/0653/2023 19 Januari 2023

Sifat : BIASA
Hal : Pemanggilan Peserta K3RS Angkatan 1 dan 2

Yth. Direktur Rumah Sakit (daftar terlampir)

di Tempat

Balai Pelatihan Kesehatan (BAPELKES) Cikarang pada Tahun 2023 akan menyelenggarakan pelatihan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) Angkatan 1 dan 2 dengan metode pembelajaran Blended
Learning pada tanggal pelaksanaan sebagai berikut :

No. Pelatihan/Angkatan Tanggal Pelaksanaan Link Pendaftaran

01 – 09 Maret 2023
1. K3RS Angkatan 1 (daring) dan 14 – 17 Maret https://link.kemkes.go.id/PendaftaranPelatihanK3RS1
2022 (tatap muka)
01 – 09 Maret 2023
2. K3RS Angkatan 2 (daring) dan 14 – 17 Maret https://link.kemkes.go.id/PendaftaranPelatihanK3RS2
2022 (tatap muka)
Berkenaan dengan hal tersebut, mohon perkenannya untuk dilakukan pemanggilan peserta pelatihan sesuai
kriteria yang terlampir pada ketentuan pelatihan. Calon peserta diharuskan melakukan registrasi secara online pada
link tersebut selambat - lambatnya pada hari Jumat tanggal 17 Februari 2023 pukul 15.00 WIB. Konfirmasi dan
informasi lebih lanjut dapat menghubungi Fahmi Arif (0852 2107 4767) dan Iffa Karina (0857 2991 8599).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Balai Pelatihan Kesehatan Cikarang

Drs. Suherman, M.Kes

Lampiran 1
Nomor : DL.02.01/1/0653/2023
Hal : Pemanggilan Peserta K3RS Angkatan 1 dan 2

Daftar Instansi Tujuan Surat Pemanggilan

Pelatihan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)
Berdasarkan Pembagian Angkatan Calon Peserta
Angkatan 1

1. RS Adam Malik Medan Sumatera Utara 3 Orang

2. RSUP Dr. M. Djamil Padang Sumatera Barat 3 Orang
3. RS Stroke M. Hatta Bukittinggi Sumatera Barat 3 Orang
4. RS Rivai Abdullah Banyuasin Sumatera Selatan 3 Orang
5. RSUP Ratatotok Buyat Minahasa Sulawesi Utara 1 Orang
6. RS Dr. H. A. Rotinsulu Bandung Jawa Barat 2 Orang
7. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta 3 Orang
8. RSUP Dr. Sitanala Tangerang Banten 3 Orang
9. RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Jakarta 3 Orang
10. RS Kanker Dharmais Jakarta 3 Orang
11. RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado 3 Orang
Total Peserta Angkatan 1 30 Orang
Lampiran 2
Nomor : DL.02.01/1/0653/2023
Hal : Pemanggilan Peserta K3RS Angkatan 1 dan 2

Daftar Instansi Tujuan Surat Pemanggilan

Pelatihan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)
Berdasarkan Pembagian Angkatan Calon Peserta
Angkatan 2

1. RS Umum Pusat Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Jawa Tengah 3 Orang

2. RS Orthopedi Prof. Dr. R. Soeharso Sukoharjo Jawa Tengah 3 Orang
3. RSUP Dr. Kariadi Semarang Jawa Tengah 3 Orang
4. RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar Sulawesi Selatan 3 Orang
5. RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang Malang Jawa Timur 3 Orang
6. RSUP Prof. Dr. I.G.N.G Ngoerah Bali 3 Orang
7. RS Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang Jawa Tengah 3 Orang
8. RS Pusat Otak Nasional Prof. Dr. dr. Mahar Mardjono Jakarta 2 Orang
9. PMN RS Cicendo Bandung Jawa Barat 2 Orang
10. RSUP Fatmawati Jakarta 1 Orang
11. RSAB Harapan Kita Jakarta 1 Orang
12. RSUP Ratatotok Buyat Minahasa Sulawesi Utara 3 Orang
Total Peserta Angkatan 2 30 Orang
 Lampiran 3
Detail Informasi Penyelenggaraan Pelatihan Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)

PEMBELAJARAN PEMBELAJARAN JUMLAH LINK REGISTRASI PESERTA

NO ANGKATAN
DARING (ONLINE) TATAP MUKA (PKL) PESERTA
1 Angkatan 1 01 – 09 Maret 2023 14 – 17 Maret 2022 30 orang https://link.kemkes.go.id/PendaftaranPelatihanK3RS1
(daring) Via Aplikasi (tatap muka) (2 hari
Zoom Meeting dan efektif) di Bapelkes
LMS Bapelkes Cikarang dan Lokus PKL
Cikarang
2. Angkatan 2 01 – 09 Maret 2023 14 – 17 Maret 2022 30 orang https://link.kemkes.go.id/PendaftaranPelatihanK3RS2
(daring) Via Aplikasi (tatap muka) (2 hari
Zoom Meeting dan efektif) di Bapelkes
LMS Bapelkes Cikarang dan Lokus PKL
Cikarang
Lampiran 4
Ketentuan Pada Pelatihan Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)

A. Kriteria Peserta
Peserta Pelatihan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) adalah :
1. Sumber Daya Manusia Rumah Sakit (SDM RS);
2. Pengelola program atau yang akan ditugaskan sebagai pengelola program K3RS;
3. Pendidikan minimal D3.

B. Ketentuan Umum
1. Nomor kontak peserta akan dihubungi panitia dan akan dimasukkan ke dalam Whatsapp Group
(WAG) yang sudah dibuatkan oleh panitia;
2. Pelatihan dilaksanakan dengan metode Pembelajaran Blended Learning (Daring/Online dan Tatap
Muka);
3. Pelatihan dilaksanakan selama 7 hari efektif pembelajaran dalam jaringan/online dan 2 hari efektif
pembelajaran tatap muka di lokasi yang telah ditentukan;
4. Menandatangani surat pernyataan komitmen peserta selama mengikuti pelatihan sesuai format yang
ditentukan pada lampiran.

C. Ketentuan Pembelajaran Dalam Jaringan/Online

1. Peserta wajib mengikuti Pembelajaran Dalam Jaringan/Distance Learning melalui aplikasi Zoom
Meeting dan LMS Bapelkes Cikarang, alamat LMS dan link meeting akan diinformasikan kemudian
oleh panitia dan tim IT Bapelkes Cikarang melalui Whatsapp Group (WAG) peserta pelatihan;
2. Selama proses pembelajaran interaktif dengan fasilitator peserta wajib menghidupkan fungsi kamera video
di laptop/PC dan microphone;
3. Peserta wajib berperilaku sopan dan menghormati narasumber, fasilitator dan panitia pelatihan;
4. Selama mengikuti kegiatan pembelajaran peserta wajib berpenampilan :
a) Laki-laki
1) Memakai kemeja warna putih polos lengan panjang pada saat upacara pembukaan dan
Penutupan pelatihan;
2) Memakai kemeja rapih/batik formal pada saat pembejalaran dalam jaringan.
b) Perempuan
1) Memakai kemeja warna putih polos lengan panjang, bagi yang berhijab agar memakai jilbab
warna putih pada saat upacara pembukaan pelatihan;
2) Memakai kemeja rapih/batik formal pada saat pembelajaran dalam jaringan.
 5. Perlengkapan yang harus disiapkan oleh peserta pada pembelajaran dalam jaringan adalah sebagai
berikut :
a) Laptop/PC dan kelengkapannya;
b) Koneksi internet yang baik.
6. Panitia akan melakukan presensi setiap hari melalui aplikasi yang akan diinfokan kemudian;
7. Tata tertib lain pada Pembelajaran Dalam Jaringan akan disampaikan pada pengarahan program oleh ketua
panitia penyelenggara pelatihan;
8. Wajib mengikuti Pengarahan Program yang akan disamapiakan di Pelaksanaannya di WA Group

D. Ketentuan Pembelajaran Dalam Tatap Muka

1. Seluruh peserta yang dapat mengikuti pembelajaran tatap muka adalah peserta dalam kondisi sehat
2. Peserta datang ke lokasi pembelajaran tatap muka di Bapelkes Cikarang sesuai dengan jadwal yang
ditentukan penyelenggara pelatihan;
3. Selama pembelajaran tatap muka peserta wajib melaksanakan protokol kesehatan dengan ketat dengan
menerapkan prinsip 5 M (mencuci tangan, menggunakan masker, menjaga jarak, menjauhi kerumunan dan
mengurangi mobilitas);
4. Selama pembelajaran tatap muka peserta memakai kemeja/batik formal, celana bahan, sepatu tertutup dan
tidak diperkenankan menggunakan celana dengan bahan jeans;
5. Untuk upacara penutupan peserta mengenakan kemeja putih lengan panjang, celana panjang warna gelap
dan sepatu tertutup;
6. Pada saat pembelajaran tatap muka peserta diwajibkan membawa perlengkapan dan obat-obatan pribadi;
7. Selama di penginapan peserta ditempatkan di asrama Bapelkes Cikarang dengan kapasitas 2 orang per
kamar (share room). Oleh karena itu para peserta wajib tetap melaksanakan protokol Kesehatan selama
berada di penginapan.

E. Kelengkapan Dokumen Administrasi

1. Peserta diwajibkan mengumpulkan kelengkapan administrasi dalam bentuk soft file yang diunggah ke
link registrasi peserta sesuai angkatan;
2. Adapun dokumen yang perlu diserahkan adalah sebagai berikut:
a) Surat tugas dari pimpinan;
b) Surat pernyataan komitmen peserta selama mengikuti pelatihan;
c) File Pas foto terbaru (maksimal 1 tahun terakhir) dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Dalam bentuk Softfile format jpeg. atau JPG
 2) Bagi pria mengenakan baju putih berdasi hitam panjang dengan latar belakang warna merah,
berkualitas foto studio dan bukan hasil scan atau hasil editing.
3) Bagi wanita mengenakan baju putih polos dengan latar belakang warna merah berkualitas foto
studio dan bukan hasil scan atau hasil editing. Khusus bagi yang berkerudung wajib menggunakan
jilbab berwarna putih polos.
3. Selain dokumen di atas peserta pelatihan juga wajib memenuhi dokumen-dokumen administrasi keuangan
yang dapat dikumpulkan pada saat pembelajaran tatap muka, yaitu antara lain:
a) Tiket/kwitansi/bukti pengeluaran transportasi untuk perjalanan peserta dari tempat tinggal ke lokasi
pembelajaran tatap muka di Bapelkes Cikarang;
b) Melampirkan bukti pembelian pulsa berupa kuitansi resmi dari aplikasi dompet digital, internet
banking, mobile banking atau platform lainnya dengan penggantian maksimal sebesar Rp. 100.000,- ;
c) Dokumen administrasi lain yang akan diinfokan kemudian;
d) Memasukkan dokumen administrasi pada map.

F. Hak Peserta
1. Penggantian pulsa sesuai kuitansi pembelian resmi dengan nilai penggantian maksimal sebesar Rp.
100.000,- ;
2. Training Kit;
3. Penggantian biaya transportasi untuk menuju lokasi pembelajaran tatap muka dan kembali ke tempat
tinggal masing-masing sesuai ketentuan yang berlaku, maksaimal Rp. 3.500.000,-/orang
4. Akomodasi dan konsumsi selama pembelajaran tatap muka;
5. Uang harian perjalanan dinas selama 2 (dua) hari.
6. Uang harian diklat selama 2 (satu) hari;
7. Mendapat e sertifikat pelatihan dari Kementerian Kesehatan RI dengan nilai angka kredit 1 (satu) bagi
peserta yang dinyatakan lulus.
Lampiran 5

PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA

PELATIHAN KESELATAMAN & KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)
BAPELKES CIKARANG TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anggi Mutia Arda, SKM
NIP/NIK : 1310044412920005
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Staf Komite K3RS
Intansi : RSUP Dr. M. Djamil Padang

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Keselamatan & Kesehatan Kerja rumah Sakit (K3RS) yang
diselenggarakan tanggal 01 – 09 Maret 2023 (daring) dan 14 – 17 Maret 2022 (tatap muka)
2. Mengikuti pelatihan secara keseluruhan dan telah diberikan pembebas tugasan dari instansi
selama mengikuti pelatihan.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Padang, 10 Februari 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Nama Atasan Langsung,

Katherina Welong, SKM, MARS Anggi Mutia Arda, SKM

NIP. 19681014 198803 2 001