SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Satuan Kerja :
dengan ini menyatakan bahwa Satuan Kerja kami tidak membayarkan biaya paket data dan
komunikasi bagi pegawai kami dengan nama sebagai berikut :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Satuan Kerja :
……………….., dd/mm/yyyy
Pejabat langsung/Kasubbag Adum
Nama
NIP.