KOP UNIT KERJA

(dinas/badan/RSUD)

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor : / /

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (nama kepala SKPD setingkat eselon II)
NIP :
Jabatan :
Unit kerja : (Dinas/Badan/RSUD)
Instansi : (Pemerintah Kabupaten Gowa)

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : (nama CPNS)
Tempat/Tanggal lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Kebutuhan Jabatan : (formasi jabatan)
Alamat :
Akan kami tempatkan pada unit kerja *….… sebagai **……. di lingkungan
***……………..
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungguminasa, ……….
Yang membuat penyataan,
KEPALA UNIT KERJA,

NAMA PEJABAT
NIP. ……………

* di isi unit kerja (dinas/Badan/RSUD)

** di isi formasi jabatan masing masing cpns
*** di isi Pemerintah Kabupaten Gowa