PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Bandung 40171 Telp/Fax. (022) 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id

Bandung, 01 September 2023

Kepada
Nomor : 2238 / PSM.16.01 / Upelkes Yth.
Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Lembar Kota Tasikmalaya
Pemanggilan Peserta Pelatihan Di
Hal :
Pengelola Imunisasi di Puskesmas TEMPAT
Angkatan 1 Kota Tasikmalaya

Dalam upaya peningkatan kapasitas sumber daya manusia kesehatan, UPTD

Pelatihan Kesehatan (Upelkes) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat bekerjasama
dengan Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya akan melaksanakan Pelatihan
Pengelola Imunisasi di Puskesmas Angkatan 1 Kota Tasikmalaya Tahun 2023
pada tanggal 06 - 09 September 2023 dengan metode Klasikal / Tatap Muka di
UPELKES Jabar, Jalan Pasteur No. 31, Cicendo, Kota Bandung 40171.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu untuk dapat

menugaskan calon peserta sesuai dengan kriteria, dan perlu kami informasikan pula
hal-hal sebagai berikut :

I. Kriteria peserta:
Pelatihan Pengelola Program Imunisasi di Puskesmas adalah Pegawai Negeri
Sipil pada Puskesmas, dengan kriteria:
1. Pendidikan minimal Diploma Kesehatan;
2. Pengelola program imunisasi puskesmas atau dipersiapkan menjadi
pengelola program imunisasi puskesmas;
3. Bersedia bekerja di bidang imunisasi dan tidak dimutasi minimal 3 tahun
setelah mengikuti pelatihan yang dibuktikan dengan surat pernyataan dari
atasan langsung;
4. Peserta mengikuti pelatihan sampai selesai;
5. Ditugaskan oleh pimpinan instansinya masing-masing.

II. Peserta wajib mempersiapkan persyaratan di bawah ini dalam bentuk pdf:
1. Softcopy Surat Tugas untuk mengikuti Pelatihan dengan ketentuan yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas kantor selama mengikuti
pelatihan;
2. Softcopy Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Peserta (format terlampir);
3. Softcopy Biodata Peserta Pelatihan (format terlampir);
4. Softcopy Pas Foto terbaru latar belakang merah (format .jpeg ukuran
maksimal 1 MB).
Selanjutnya diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan
Pretest melalui Zoom Meeting tanggal 05 September 2023 pukul 13.00 s.d
selesai.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/7C01F7F987
7C01F7F987
 III. Selama mengikuti pelatihan seluruh peserta menggunakan pakaian:
1. Kemeja putih dan celana bahan hitam untuk acara pembukaan dan
penutupan;
2. Kemeja batik dan celana bahan pada saat pembelajaran berlangsung.

IV. Peserta dapat hadir di UPELKES Jabar, Jalan Pasteur No. 31, Cicendo, Kota
Bandung 40171 untuk check in pada tanggal 05 September 2023 mulai pukul
16.00 WIB.

V. Selama pelatihan berlangsung, peserta tidak diperkenankan membawa anggota

keluarga atau menerima kunjungan tamu dari luar.

VI. Peserta bergabung di WA Grup melalui link selambatnya pada tanggal 04

September 2023 melalui link https://bit.ly/ImunisasiKotaTasik dan
menginformasikan data peserta sesuai format terlampir.

VII. Selama pelaksanaan pelatihan agar peserta membawa obat-obatan pribadi dan
peralatan ibadah masing-masing.

VIII. Anggaran pelatihan bersumber pada dana DAK Non Fisik Kota Tasikmalaya
Tahun Anggaran 2023.

IX. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person Inez Roseliza, A.Md.M.
HP. 0895-0703-6241.

Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan

terima kasih.

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Tembusan disampaikan kepada :

1. Plt. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (sebagai laporan);
2. Plt. Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/7C01F7F987
7C01F7F987
 Lampiran
Nomor : 2238/ PSM.16.01 /Upelkes
Tanggal : 01 September 2023
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Pengelola Imunisasi di Puskesmas
Kota Tasikmalaya

Daftar Calon Peserta

Pelatihan Pengelola Imunisasi di Puskesmas Kota Tasikmalaya
Angkatan 1 Tahun 2023

No. Nama Peserta NIP Unit Kerja No. WA

1 Meri herawati Am.Keb 198604282011012004 Karanganyar 082318139523

ROSTA HELAWATI,
2 197912242005012008 Urug 085223091147
SST
YULIA HARTATI,
3 198507042010012015 Kersanagara 081320421585
AM.Keb
Tsani Sekar Anggini
4 198512202017042003 Indihiang 081122200058
H., AM.Keb
AAN AMALIA,
5 198306022017042001 Bantar 085323255601
A.Md.Keb
NURLIA FARIDA, Amd
6 198304162010012020 Sambongpari 081314516919
Keb
PIPIT PUSPITASARI,
7 198902122017042003 Sangkali 085223400800
Amd Keb
HENI
8 HENDRANINGSIH, 197305041993012001 Kawalu 081323232671
Am Keb
9 Ai lilis, Am.keb 198002112007012009 Cibeureum 085220316784

ROSSALIA
10 197909092007012018 Mangkubumi 081323232543
NURFATWA, AMKeb

11 Popi Sofianita, Am.Keb 197812042019052001 Parakannyasag 085351721100

12 Eva Sajaroh, AM.Keb NRPTT.8733224090358 Bungursari 085223381931

Irma
13 Saritilawatiningsih, 199203162022032011 Kahuripan 081221711140
AM.Kep
14 Neviyah Ambar Arum 198311082017062004 Cigeureung 081329716360

N Susi Susanti, Am
15 197603022019052001 Sukalaksana 087802579079
Keb
SELVY THESISANI,
16 198710202009022001 Cilembang 085223445433
SST

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/7C01F7F987
7C01F7F987
 No. Nama Peserta Jabatan Unit Kerja NIP

17 Sriyatun, AM.Keb 198003042019052004 Tawang 085324404108

18 Lilik Herawati, S.Tr.Keb 197405162000122003 Tamansari 08122373472

19 Muniroh 198309142023212001 Purbaratu 082216880122

Santy Sofiyah, AMd.

20 198912302017042001 Cipedes 085322956689
Keb

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/7C01F7F987
7C01F7F987
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.c. Panitia Pelatihan Pengelola
Imunisasi di Puskesmas
di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ............................................................................................

2 NIP : ............................................................................................

3 NIK : ............................................................................................

4 NPWP : ............................................................................................

5 Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................

6 Pangkat/Golongan : ............................................................................................

7 Jabatan : ............................................................................................

8 Agama : ............................................................................................

9 Instansi : ............................................................................................

10 Alamat Instansi/ : ............................................................................................

Unit Kerja : ..............................................Telp/Fax................................

11 Alamat Rumah : ............................................................................................

...............................................Telp/Hp................................
Bersedia mengikuti Pelatihan Pengelola Imunisasi di Puskesmas Kota Tasikmalaya
Angkatan 1 Tahun 2023 tanggal 06 – 09 September 2023 yang diselenggarakan dengan metode
Luring / Tatap Muka oleh UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….………., …….....……... 2023

MENYETUJUI,
Kepala Dinas/Puskesmas ………………….. YANG BERSANGKUTAN,

(……………………………………………) (……………………………………)
Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan Pretest melalui
Zoom Meeting tanggal 05 September 2023 pukul 13:00 s.d selesai.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/7C01F7F987
7C01F7F987
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id
Bandung – 40171

BIODATA PESERTA
CATATAN :
DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL

NAMA PELATIHAN : .........................................................................................................................

1. NAMA LENGKAP & GELAR : .................................................................................................

2. NIP/NIK : .................................................................................................

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : .................................................................................................

4. PANGKAT/GOLONGAN : .................................................................................................

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : .................................................................................................

6. JABATAN : .................................................................................................

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : .................................................................................................

8. AGAMA : .................................................................................................

9. JENIS KELAMIN : .................................................................................................

10. UNIT KERJA : .................................................................................................

11. ALAMAT UNIT KERJA : .................................................................................................

NO TELP UNIT KERJA : ...................................... HP ..................................................

E-MAIL : ................................................................................................

ALAMAT RUMAH : ...............................................................................................

................, ...............................2023
Tanda Tangan

(.........................................................................)
NIP. ...................................................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/7C01F7F987
7C01F7F987
 JADWAL PELATIHAN PENGELOLA IMUNISASI DI PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA ANGKATAN 1
YANG AKAN DILAKSANAKAN TANGGAL 6 S.D SEPTEMBER 2023, DI UPELKES DINKES PROV JABAR
METODE
HARI & TANGGAL WAKTU KEGIATAN/ MATERI PELATIH/FASILITATOR/TUTOR
T P PL
05-Sep-23 13.00 - Selesai Sosialisasi LMS & Pretest Panitia

07.30 - 08.00 Registrasi Peserta Panitia

Hari Ke 2 08.00 - 09.00 Pembukaan Ka Upelkes Diskes Prov Jabar
06-Sep-23 09.00 -09.30 Pengarahan Program Diklat Ka Sie Penyelenggara
09.30 - 09.45 Istirahat
09.45 - 11.15 MPP 1 : Building Learning Comitment (BLC) 2 Pengendali Pelatihan

11.15 - 12.00 MPD 1 : Kebijakan Program Imunisasi 1 Dinkes Prov Jabar

12.00 - 13.00 ISHOMA

MPI 1 : Penyakit yang dapat dicegah dengan
13.00 - 14.30 1 1 IDAI Prov jabar
imunisasi (PD3I)
14.30 - 16.00 MPI 2 : Mikro Planning Imunisasi 2 Windra Aryeni, SST

07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

Hari Ke 2 08.00 - 09.30 MPI 2 : Mikro Planning Imunisasi 2 Windra Aryeni, SST
07-Sep-23 09.30 - 09.45 Istirahat
MPI 3 : Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
09.45 - 12.00 dalam Pemberdayaan Masyarakat untuk 1 2 Windra Aryeni, SST
Mendukung Penyelenggaraan Imunisasi

12.00 - 13.00 ISHOMA

MPI 4 : Pengelolaan Rantai Dingin Vaksin, Vaksin
13.00 - 15.15 2 1 Susilawati, S.Farm, Apt
dan Logistik Imunisasi
15.15 - 15.30 Istirahat
MPI 6 : Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan
15.30 - 17.00 1 1 Erin Perwita Kusuma,SKM
Program Imunisasi

07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

Hari Ke 3 08.00 - 09.30 MPI 5 : Pelaksanaan Imunisasi 2 Iis Rochimah, SKM
08-Sep-23 09.30 - 09.45 Istirahat

09.45 - 11.15 MPI 5 : Pelaksanaan Imunisasi 2 Iis Rochimah, SKM

MP I : 7 Monitoring dan Evaluasi Penyelenggaraan

11.15 - 12.00 1 dr. Eva Lystia Dewi
Imunisasi
12.00 - 13.00 ISHOMA
MP I : 7 Monitoring dan Evaluasi Penyelenggaraan
13.00 - 14.30 2 dr. Eva Lystia Dewi
Imunisasi
MPI 8 : Surveilans Kejadian Ikut Pasca Imunisasi
14.30 - 15.15 1 Komda KIPI
(KIPI)
15.15 - 15.30 Istirahat
MPI 8 : Surveilans Kejadian Ikut Pasca Imunisasi KOMDA (teori) / dr. Eva Lystia Dewi
15.30 - 17.45 1 2
(KIPI) (penugasan)

07.30 -08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

MPI 4 : Pengelolaan Rantai Dingin Vaksin, Vaksin
08.00 - 08.45 1
dan Logistik Imunisasi
Hari ke 4 08.45 - 09.30 MPI 5 : Pelaksanaan Imunisasi 1 dr. Rina Rostarina, M.AP
09-Sep-23 09.30 - 09.45 Istirahat
MPI 6 : Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan
09.45 - 11.15 2 Annyk Sugiarti, SKM
Program Imunisasi
MP I : 7 Monitoring dan Evaluasi Penyelenggaraan
11.15 - 12.00 1
Imunisasi
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 13.45 MPP 2 : Anti Korupsi 1 Pengendali Pelatihan
13.45 - 15.15 MPP 3: 'Rencana Tindak Lanjut (RTL) 2 Pengendali Pelatihan
15.15 - 15.30 Istirahat
15.30 - 16.00 Pos Tes Panitia&Pengendali Pelatihan
16.00 -Selesai Penutupan Ka Upelkes Diskes ProV Jabar

Jumlah 14 17 5 36