PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Bandung 40171 Telp/Fax. (022) 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id

Bandung, 29 November 2022

Nomor : 1735/ PSM.16.01 /Upelkes Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 2 (dua) lembar Kota Depok
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan di
Pencegahan dan Tatalaksana Gizi TEMPAT
Buruk pada Balita Dinas Kesehatan
Kota Depok Angkatan 1

Dalam upaya peningkatan kapasitas sumber daya manusia kesehatan,

UPTD Pelatihan Kesehatan (Upelkes) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
akan melaksanakan Pelatihan Pencegahan dan Tatalaksana Gizi Buruk
pada Balita Dinas Kesehatan Kota Depok Angkatan 1 pada tanggal 01 – 07
Desember 2022 dengan metode Full Online melalui Learning Management
System (LMS) dengan jadwal pelaksanaan pelatihan terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu untuk dapat

menugaskan calon peserta sesuai dengan kriteria, dan perlu kami informasikan
pula hal-hal sebagai berikut:

I. Kriteria peserta:
1. Peserta adalah tim pemberi pelayanan kesehatan fasilitas kesehatan
primer (Puskesmas dan atau jejaringnya) dengan atau tanpa perawatan,
yang terdiri dari:
a. Dokter Puskesmas
b. Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) / Nutrisionis
c. Perawat / Bidan yang bekerja memberikan pelayanan kesehatan
anak
2. Peserta berasal dari pemberi pelayanan kesehatan fasilitas kesehatan
rujukan dan atau Rumah Sakit, dengan kriteria sebagai berikut:
a. Dokter spesialis anak / dokter umum bagian ruang perawatan anak
b. Dokter spesialis anak praktik mandiri / praktik Bersama
c. Perawat dari ruang perawatan anak
d. Nutrisionis / dietisen
3. Mendapatkan surat tugas dari pimpinan instansi peserta;
4. Sehat jasmani dan rohani, sedang tidak terinfeksi virus COVID-19.

II. Peserta wajib mempersiapkan persyaratan di bawah ini dalam bentuk pdf:
1. Softcopy Surat Tugas untuk mengikuti Pelatihan dengan ketentuan yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas kantor selama mengikuti
pelatihan;
2. Softcopy Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Peserta (format terlampir);
3. Softcopy Biodata Peserta Pelatihan (format terlampir);
4. Softcopy Pas Foto terbaru latar belakang merah (format .jpeg ukuran
maksimal 1 MB).
Selanjutnya diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes
Jabar https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan
LMS dan Pretest tanggal 30 November 2022 pukul 13:00 s.d selesai.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/D93CFB7E2E
D93CFB7E2E
 III. Selama mengikuti pelatihan seluruh peserta diwajibkan :
1. Menggunakan laptop/komputer dengan spesifikasi minimal :
1. Sistem operasi Windows 7;
2. RAM 4 GB;
3. Terkoneksi dengan jaringan internet yang stabil.
2. Selama pelatihan berlangsung, kamera video conference selalu
diaktifkan;
3. Mengikuti Sosialisasi Penggunaan LMS dan PreTest sesuai jadwal
yang ditentukan panitia;
4. Menggunakan 1 (satu) akun untuk 1 (satu) orang dan hadir di ruang
Zoom Meeting 15 menit sebelum kegiatan pembelajaran dimulai
dengan username: NO_NAMA_PUSKESMAS.

IV. Selama mengikuti pelatihan seluruh peserta menggunakan pakaian:

1. Kemeja putih dan celana bahan hitam untuk acara pembukaan dan
penutupan;
2. Kemeja batik dan celana bahan pada saat pembelajaran berlangsung.

V. Peserta bergabung di WA Grup melalui link https://bit.ly/TLGB-Depok1

selambatnya pada tanggal 29 November 2022.

VI. Anggaran pelatihan bersumber pada dana APBD Dinas Kesehatan Kota
Depok.

VII. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person : Yaya Sudarya,
S.Sos HP. 0813-2152-6455 dan Inez Roseliza, A.Md.M. HP. 0818-0277-
3300.

Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan

terima kasih.
KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (sebagai laporan);
2. Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/D93CFB7E2E
D93CFB7E2E
 Lampiran
Nomor : 1735/ PSM.16.01 /Upelkes
Tanggal : 29 November 2022
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Pencegahan dan Tatalaksana Gizi
Buruk pada Balita Dinas Kesehatan
Kota Depok Angkatan 1

Daftar Calon Peserta

Peserta Pelatihan Pencegahan dan Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita
Dinas Kesehatan Kota Depok Angkatan 1 Tahun 2022

No Nama Instansi Jabatan No Hp

1 dr. Adjeng Verawati UPTD Puskesmas abadijaya Dokter umum 08128575730

WORO LINTANG
2 LARASATI, AMK
UPTD PUSKESMAS ABADIJAYA PERAWAT 081298801468

3 dr. Imelda Puspita UPTD Puskesmas Depok Utara Dokter Umum 082385298382

Siska Dwi Wulandari,

4 UPTD Puskesmas Depok Utara Bidan 087776681492
Amd.Keb.
dr. Cholifatur Ravita Ahli Pertama
5 UPTD Puskesmas Mampang 085691900070
Fauzi Dokter
Annisa Rizky Hedini,
6 A.Md.Kep
UPTD Puskesmas Mampang Perawat Terampil 081296747424

7 dr. Yohana Endrasari UPTD Puskesmas Jatijajar Dokter Umum 085648444391

Mega Sonita Christiani,

8 A.Md.Keb.
UPTD Puskesmas Mekarsari Bidan 085719185884

dr. Silfana Amelia

9 Fitriatuti
Puskesmas Mekarsari dokter umum 082185049900

10 dr. Elisa Noor Puskesmas Rangkapan Jaya Baru Dokter umum 087888348002

BIDAN
Wahyu setianingsih Am. UPTD PKM RANGKAPAN JAYA
11 Keb BARU
PELAKSANA 081322885567
LANJUTAN

12 Dini Harfina Suci, AMG Puskesmas Rangkapan Jaya Baru Nutrisionis 081377041131

13 Lastri Harputi Puskesmas Pancoran Mas Nutrisionis 081806310672

Hilma Fitriyani Sadiyah,

14 Am.Keb
Puskesmas Pancoran Mas Bidan 082112392517

Dokter
15 dr. Fiska Praktika Puskesmas Pengasinan
umum
0812843853
Widyawibowo

16 Gendhis Nanda Puji Tri Puskesmas Pengasinan Perawat 088808990982

Andani Amd.Kep

17 Dr R Adrianus kurnia PKM duren seribu Dokter umum 0812843853

18 Anita Haryanti, AMK UPTD Puskesmas Duren Seribu Perawat 088808990982

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/D93CFB7E2E
D93CFB7E2E
 No Nama Instansi Jabatan No Hp

19 Siti Lestari RSUD Khidmat Sehat Afiat Kota Nutrisionis -83874729590

Depok
UPTD Puskesmas Pasir Gunung
20 dr. Mela Roza
Selatan
Dokter Umum 08153557629

Puskesmas Pasir Gunung

21 Rita Amelia, AM.Keb
Selatan
Bidan 081932392215

RSUD Anugerah Sehat Afiat Kota

22 Hartini, S.Gz
Depok
Nutrisionis Muda 081388744769

23 JOHANS NEESKENS Dr RSUD ASA Dokter umum 081212049261

Dokter Umum /
24 dr. Yuliani UPTD Puskesmas Kemirimuka 08111663206
Kepala Puskesmas

Bdn. Arum Sari Pratiwi,

25 UPTD Puskesmas Beji Bidan 085861774024
S.Tr.Keb

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/D93CFB7E2E
D93CFB7E2E
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.c. Panitia Pelatihan Pencegahan dan
Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita
Angkatan 1
di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ............................................................................................

2 NIP : ............................................................................................

3 NIK : ............................................................................................

4 NPWP : ............................................................................................

5 Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................

6 Pangkat/Golongan : ............................................................................................

7 Jabatan : ............................................................................................

8 Agama : ............................................................................................

9 Instansi : ............................................................................................

10 Alamat Instansi/ : ............................................................................................

Unit Kerja : ..............................................Telp/Fax................................

11 Alamat Rumah : ............................................................................................

...............................................Telp/Hp................................
Bersedia mengikuti Pelatihan Pencegahan dan Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita Dinas
Kesehatan Kota Depok Angkatan 1 tanggal 01-07 Desember 2022 yang diselenggarakan
dengan metode Blended Learning oleh UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Barat.
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….………., …….....……... 2022

MENYETUJUI,
Kepala Dinas/Puskesmas ………………….. YANG BERSANGKUTAN,

(……………………………………………) (……………………………………)
Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan Pretest 30
November 2022 pukul 13:00 s.d selesai.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/D93CFB7E2E
D93CFB7E2E
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : bapelkesdinkesjabar@gmail.com
Bandung – 40171

BIODATA PESERTA
CATATAN :
DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL

NAMA PELATIHAN : .........................................................................................................................

1. NAMA LENGKAP & GELAR : .................................................................................................

2. NIP/NIK : .................................................................................................

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : .................................................................................................

4. PANGKAT/GOLONGAN : .................................................................................................

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : .................................................................................................

6. JABATAN : .................................................................................................

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : .................................................................................................

8. AGAMA : .................................................................................................

9. JENIS KELAMIN : .................................................................................................

10. UNIT KERJA : .................................................................................................

11. ALAMAT INSTANSI : .................................................................................................

NO TELP INSTANSI : ...................................... HP ..................................................

E-MAIL : ................................................................................................

ALAMAT RUMAH : ...............................................................................................

.................................................................................................

................, ...............................2022
Tanda Tangan

(.........................................................................)
NIP. ...................................................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/D93CFB7E2E
D93CFB7E2E
 JADWAL PELATIHAN
PENCEGAHAN DAN TATALAKSANA GIZI BURUK PADA BALITA ANGKATAN 1
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
YANG AKAN DISELENGGARAKAN PADA TANGGAL 01 S.D 07 DESEMBER 2022
JAMPEL
HARI/TGL WAKTU MATERI T P PL PENGAJAR
SM SM SM PM
Rabu 13.00-14.00 Sosialiasi LMS Panitia
30 Nopember 2022 14.00-15.00 Pretest Panitia

Kamis 07.30 -08.00 Pendaftaran Peserta Panitia

01 Desember 2022 Ka. Upelkes Dinkes Prov
08.00 - 09.30 Pembukaan Jabar
Hari Ke 1 Ketua Panitia
09.30 - 10.00 Pengarahan Program
Penyelenggara
10.00 -10.30 Istirahat Panitia
10.30 - 12.00 Building Learning Commitment (BLC) 2 Pengendali Pelatihan
12.00 -13.00 ISHOMA

13.00 -14.30
MD - Kebijakan Pencegahan dan Tatalaksana Gizi 2 Dinkes Prov. Jabar
Buruk pada Balita
MI-1. Pengelolaan Terintegrasi Upaya Penanggulangan
14.30 -16.00 2 Tim Fasilitator
Gizi Buruk pada Balita

Jum'at 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

02 Desember 2022 MI-1. Pengelolaan Terintegrasi Upaya Penanggulangan
08.00 - 09.30 Gizi Buruk pada Balita 2 Tim Fasilitator
Hari Ke 2 09.30 -09.45 Istirahat

09.45 - 11.15
MI-2. Pecegahan dan Penemuan Dini Gizi Buruk pada 2 Tim Fasilitator
Balita
11.15 -12.30 ISHOMA

12.30 - 13.15
MI-2. Pecegahan dan Penemuan Dini Gizi Buruk pada 1 Tim Fasilitator
Balita
13.15 -15.30
MI-2. Pecegahan dan Penemuan Dini Gizi Buruk pada 3 Tim Fasilitator
Balita

Sabtu 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

03 Desember 2022 08.00 - 08.45
MI-2. Pecegahan dan Penemuan Dini Gizi Buruk pada 1 Tim Fasilitator
Balita
Hari Ke 3 08.45 -10.15 MI-3. Tatalaksana Umum Gizi Buruk pada Balita 2 Tim Fasilitator

10.15 -10.30 Istirahat

10.30 - 11.15 MI-3. Tatalaksana Umum Gizi Buruk pada Balita 1 Tim Fasilitator

11.15 -12.30 ISHOMA

12.30 - 16.00 MI-3. Tatalaksana Umum Gizi Buruk pada Balita 4 Tim Fasilitator

Minggu 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

04 Desember 2022
08.00 -09.30
MI-4. Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita di Layanan 2 Tim Fasilitator
Rawat Jalan
Hari Ke 4 09.30 - 09.45 Istirahat

09.45 - 12.00
MI-4. Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita di Layanan 3 Tim Fasilitator
Rawat Jalan
12.00 - 13.00 ISHOMA

13.00 15.15
MI-5. Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita di Layanan 3 Tim Fasilitator
Rawat Inap

Senin 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

05 Desember 2022 08.00 - 10.15
MI-5. Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita di Layanan 1 2 Tim Fasilitator
Rawat Inap
Hari ke 5 10.15 - 10.30 Istirahat
10.30 - 11.15
MI-5. Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita di Layanan 1 Tim Fasilitator
Rawat Inap
11.15 - 13.00 ISHOMA

13.00 - 13.45
MI-5. Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita di Layanan 1 Tim Fasilitator
Rawat Inap
13.45 - 15.15 MP-2. Anti Korupsi 2 Pengendali Pelatihan

Selasa 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

06 Desember 2022 MI-5. Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita di Layanan
08.00 - 09.30
Rawat Inap
2 Tim Fasilitator

Hari Ke 6 09.30 - 09.45 Istirahat

MI-5. Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita di Layanan
09.45 - 12.00 3 Tim Fasilitator
Rawat Inap
12.00 - 13.00 ISHOMA

Persentasi Hasil Praktik MI-5. Tatalaksana Gizi Buruk

13.00 -14.30 3 Tim Fasilitator
pada Balita di Layanan Rawat Inap
18 19 3 5
18 19 3 5
Rabu 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan
07 Desember 2022 08.00 - 09.30 MP-3. Rencana Tindak Lanjut 1 1 Pengendali Pelatihan
Hari Ke 7 09.30 - 09.45 Istirahat
Panitia dan Pengendali
09.45 - 10.30 Post Test
Pelatihan
Ka. Upelkes Dinkes Prov
10.30 -Selesai Penutupan Jabar
Jumlah 19 20 3 5 47

Keterangan :
Tim Fasilitator :
1. dr. Rina Rostarina, M.AP