PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
Jln. Soekarno Hatta,Komplek Kantor Bupati Bima,Godo Woha

Nomor : 440 / 3798 /06.2/2023 Bima, 31 Agustus 2023

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Deteksi
Dini Kanker Payudara dan Leher Rahim
bagi Dokter dan Bidan di FKTP

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Se-Kabupaten Bima
di-
Tempat

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan “Pelatihan tenaga

kesehatan deteksi dini Faktor Risiko PTM (Pelatihan Deteksi Dini Kanker
Payudara dan Leher Rahim bagi Dokter dan Bidan di FKTP)” Dinas Kesehatan
Kabupaten Bima bekerjasama dengan Balai Pelatihan Kesehatan (BAPELKES)
Mataram, yang akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Senin 10 s/d 16 September 2023

Jadwal : Terlampir
Tempat : Hotel Aston Inn
Jl. Panca UsahaNo. 1, Cilinaya, Kec Cakranegara, Kota Mataram
NTB
Bersama ini kami minta Saudara menugaskan peserta aktif sesuai kriteria untuk
mengikuti pelatihan tersebut sesuai daftar terlampir. Sebagai kelengkapan administrasi
semua peserta agar membawa Surat Perintah Tugas (SPT).
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bima

Fahrurahman,SE.M.Si
Pembina Utama Muda, IV/c
Nip. 19720103 200003 1 002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran : 1
Nomor : 440 / 3798 /06.2/2023
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Deteksi
Dini Kanker Payudara dan Leher Rahim bagi Dokter
dan Bidan di FKTP

KETENTUAN PELATIHAN
Pelatihan Pemanggilan Peserta Pelatihan Deteksi
Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara Bagi Dokter dan Bidan di FKTP

A. KETENTUAN UMUM
Peserta
 Kriteria Peserta:
• FKTP/ Puskesmas
• Latar belakang pendidikan dokter dan bidan
• Peserta dari FKTP/ Puskesmas dengan pengalaman kerja
minimal 2 (dua) tahun di bidang pencegahan dan pengendalian
penyakit; atau
• Mendapatkan penugasan dari pimpinan untuk mengikuti
Pelatihan
B. Bersedia menjadi tim pelaksana pada kegiatan deteksi dini kanker leher rahim dan kanker
payudara bagi Dokter dan Bidan di FKTP
 Jumlah Peserta
Jumlah peserta adalah 21 orang.
1. Untuk ketertiban administrasi, maka para calon peserta diwajibkan
melakukan pendaftaran secara online melalui website sipelamar.id dan
mengisi google form paling lambat 2 hari sebelum pelaksanaan pelatihan
sebagai berikut :
a. Link Google form
https://forms.gle/dSLz4wNo2LzBmrcr5

b. Semua peserta, wajib untuk Registrasi online pada link dibawah dan
mengisi biodata dan Setelah registrasi, peserta harus meng-klik link untuk
bergabung ke WA group untuk memudahkan penyampaian informasi dan
koordinasi :
No Narahubung Link Registrasi Group WA
1. Indriati, S.Kep http://bapelkesmatar https://chat.whatsapp.c
om/DbKxzVE5vSvBFN
(085333554671 am.or.id/sipelamar lllLxF9p

2. Pelaksanaan pelatihan selama 7 hari yang dilakukan secara klasikal di Hotel

Aston Inn
3. Pre dan Post test akan dilaksanakan secara online, untuk itu peserta harus
menyiapkan Laptop
4. Keentuan Pakaian Selama Pembukaan dan penutupan: Atasan kemeja putih
lengan panjang dan bawahan celana/rok panjang hitam, dan bagi yang
berkerudung berwarna hitam.
Kegiatan Pembelajaran klasikal : Menggunakan pakaian bebas rapi dan
sopan (dilarang menggunakan kaos dan celana berbahan jeans).
5. Peserta wajib menyerahkan kelengkapan administrasi, yang meliputi :
a. Surat Tugas Asli yang sudah ditanda tangani dan distempel basah dari
unit kerja masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar (Contoh Surat
Tugas Terlampir).
b. Membawa Bukti tiket PP bus
c. Surat Pernyataan Komitmen Bersedia Mengikuti Pelatihan (contoh
terlampir)
d. Surat Pernyataan bersedia mengerjakan segala penugasan yang menjadi
syarat kelulusan pelatihan ini (contoh terlampir)
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 e. Menyiapkan File pdf Pas Foto berlatar merah di upload di link Re-
Registrasi. Berkas tersebut, agar dimasukkan ke dalam map yang sudah
disediakan panitia pada saat registrasi kecuali point e.
6. Hak Peserta selama pelatihan klasikal mendapatkan:
a. Uang Harian Diklat selama 7 hari
b. Transportasi (bukti nota bensin/tiket travel PP yang resmi)
c. Konsumsi selama pelatihan klasikal disediakan pada saat mulai
pelatihan yakni hari ke-1 (Makan siang) sampai dengan berakhirnya
kegiatan pelatihan yakni hari ke-7 pagi (Sarapan)
d. Penginapan selama 6 malam di Hotel Aston Inn dengan ketentuan satu
kamar dua orang (twin sharing),
- Peserta Check- in pada hari Minggu 10 Agustus 2023 Pkl.14.00 WITA dan
Check-out pada hari Sabtu 16 September 2023 Pkl. 12.00 WITA
7. Peserta tidak diperkenankan untuk membawa / mengajak keluarga.
8. Barang-barang berharga seperti laptop, handphone, perhiasan, dan lain-lain agar
dapat disimpan dengan baik karena kehilangan dalam bentuk apapun bukan
menjadi tanggung jawab panitia.
9. Peserta akan memperoleh sertifikat dengan mempertimbangkan kehadiran dan
penugasan yang diselesaikan.
10. Peserta yang tidak memenuhi kehadiran 95% dari keseluruhan jumlah jam
pelajaran dinyatakan tidak lulus dan tidak diberikan sertifikat.
11. Pendaftaran peserta melalui Aplikasi sipelamar.id, dipastikan penulisan biodata
di website sipelamar.id benar karena sebagai dasar untuk membuat
SERTIFIKAT.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran : 2
Nomor : 440 / 3798 /06.2/2023
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Deteksi
Dini Kanker Payudara dan Leher Rahim bagi Dokter
dan Bidan di FKTP

DAFTAR PESERTA ANGKATAN 1 (SATU)

Pelatihan Peserta Pelatihan Deteksi
Dini Kanker Payudara dan Leher Rahim bagi Dokter
dan Bidan di FKTP

Jumlah
No Asal Peserta Dokter Bidan Total
Peserta
1 MONTA 1 1 2 Orang
2 PARADO 1 1 2 Orang
3 BOLO 1 1 2 Orang
4 SAPE 1 1 2 Orang
5 WOHA 1 1 2 Orang
6 BELO 1 1 2 Orang
7 PALIBELO 1 1 2 Orang
8 TAMBORA 1 1 2 Orang
9 NGALI 1 1 2 Orang
10 WERA 1 1 2 Orang
11 LANGGUDU TIMUR 1 1 Orang
Jumlah Peserta 21 Orang

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Contoh surat tugas peserta Angkatan I

Kop Surat Masing – masing

SURAT TUGAS
No.

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bima Nomor / /06.2/2023 perihal
Pemanggilan Peserta Pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Leher Rahim bagi
Dokter dan Bidan di FKTP

Memberi Tugas :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk : 1. Sebagai peserta dalam kegiatan Pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Leher
Rahim bagi Dokter dan Bidan di FKTP di Hotel Aston Inn Jl. Panca UsahaNo. 1,
Cilinaya, Kec Cakranegara, Kota Mataram NTB pada Tanggal 10 – 16 September
2023.
2. Melaksanakan tugas dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab dan melaporkan
hasil kegiatan kepada Atasan.
3. Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Perintah ini dibebankan pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Bima.
4. Surat Perintah ini mulai berlaku pada tanggal 10 - 16 September 2023

Ditetapkan di……………………
Pada Tanggal…………………..
Pejabat instansi/Kepala/Direktur….

Ttd dan Cap Nama Pejabat Instansi

NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
1. CONTOH SURAT KOMITMEN BERSEDIA MENGERJAKAN SEGALA PENUGASAN

PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA

PELATIHAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
BAGI DOKTER DAN BIDAN DI FKTP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Unit Kerja : ........................................................
Instansi : ........................................................
Dengan ini berkomitmen untuk :
1. Mengerjakan segala penugasan yang menjadi syarat kelulusan Pelatihan Deteksi Dini
Kanker Payudara dan Leher Rahim bagi Dokter dan Bidan di FKTP Tahun 2023 yang
diselenggarakan secara klasikal pada tanggal 10 s.d 16 September 2023
2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

..........................., ………………2023
Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan, Nama dan Jabatan Kepala Instansi

TTD TTD
Nama Lengkap Peserta dengan Gelar Nama Lengkap Peserta dengan Gelar
NIP .................................................. NIP ..................................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
2. Contoh Surat Komitmen Bersedia Mengikuti Pelatihan

PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN DETEKSI DINI

KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
BAGI DOKTER DAN BIDAN DI FKTP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Unit Kerja : ........................................................
Instansi : ........................................................
Dengan ini berkomitmen untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Leher Rahim
bagi Dokter dan Bidan di FKTP Tahun 2023 Tanggal 10 s.d 16 September 2023.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

..........................., ………………2023
Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan, Nama dan Jabatan Kepala Instansi

TTD TTD
Nama Lengkap Peserta dengan Gelar Nama Lengkap Peserta dengan Gelar
NIP .................................................. NIP ..................................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 JADWAL PELATIHAN
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
BAGI DOKTER DAN BIDAN DI FKTP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
ANGKATAN 1, 10 - 16 SEPTEMBER 2023

Hari/ JPL
Jam Materi Nama Fasilitator
Tanggal T P PL
07.30 -
Pre test Panitia
08.00
08.00 - Building Learning Commitment
3 Pengendali Pelatihan
10.15 (BLC)
10.15 -
Break pagi
10.30
10.30 -
Pembukaan Kadinkes Kab Bima
11.00
11.00 -
Pengarahan Program
11.30
MINGGU, 11.30 - dr. Ramses Indriawan,
HARI KE I Kanker Payudara di Indonesia 2
13.00 Sp.B(K)Onk
(10 13.00 -
September ISHOMA
14.00
2023)
14.00 - dr. Ramses Indriawan,
Deteksi Dini Kanker Payudara 2
15.30 Sp.B(K)Onk
15.30 -
break sore
16.00
16.00 - dr. Ramses Indriawan,
Deteksi Dini Kanker Payudara 1
16.45 Sp.B(K)Onk
16.45 -
Kanker Leher Rahim di Indonesia
17.30 dr. I Made W. Mahayasa,
2
17.30 - Kanker Leher Rahim di Indonesia Sp.OG(K)Onk
18.15 (HPV dan vaksin HPV)
Sub Jumlah 7 3 0
08.00 -
Refleksi Pengendali Pelatihan
08.15
Kanker Payudara di Indonesia
(membuat benchmarking
08.15 - dr. I Gusti Ayu Rai Astarini,
perbandingan penanggulangan 1
09.00 M.Kes
kanker payudara dan kanker
leher rahim di salah satu negara)
Kebijakan Program
SENIN 09.00 -
Penanggulangan Kanker Leher 2 Direktorat P2PTM
HARI KE - 10.30
Rahim dan Kanker Payudara
II (11
September Penguatan Capaian Deteksi Dini
10.30 -
2023) Kanker Leher Rahim dan Kanker 2 Koordinator PKKD
12.00
Payudara
12.00 -
ISHOMA
13.00
13.00 -
Pencegahan Infeksi
14.30 Hj. Khairul Ummi, SST.,M.Kes.
2 2
14.30 - Baiq Citra Lestari, SST, M.Keb
Pencegahan Infeksi (Praktik)
16.00

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 16.00 -
Break sore
16.30
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
16.30 - dengan tes IVA: Anatomi (SSK),
17.15 Perjalanan Alamiah dan
Patofisiologi Kanker Serviks dr. I Made W. Mahayasa,
2
Sp.OG(K)Onk
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
17.15 -
dengan tes IVA (umum - pap
18.00
smear, HPV, IVA)
18.00 -
Coffee Break
18.30
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
18.30 -
dengan tes IVA - DoIVA- 1 dr. Dewa Ayu Nyoman Katarina
19.15
TeleDoIVA
Sub Jumlah 9 3 0
07.45 -
Refleksi
08.00
Kanker Leher Rahim di Indonesia
08.00 -
(Identifikasi Suplay dan Demand 1 dr. Wahyu Amri Fauzi, MPH
08.45
dan Strategi pemenuhannya)
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
1. Demonstrasi pembuatan kapas
lidi dan demonstrasi pembuatan
Baiq Citra Lestari, SST,
08.45 - campuran asam cuka
5 M.Keb., Hj. Khairul
SELASA 12.30 2. Deteksi Dini Kanker Leher
Ummi, SST.,M.Kes.
HARI KE - Rahim dengan tes IVA - DoIVA-
III (12 TeleDoIVA
September
2023) 12.30 -
ISHOMA
13.30
Tindak lanjut Lesi Pra Kanker
13.30 - dr. I Made W. Mahayasa,
Leher Rahim dengan Krioterapi 3
15.45 Sp.OG(K)Onk
atau Metode Lainnya
15.45 -
Coffee Break
16.00
Tindak lanjut Lesi Pra Kanker
16.00 - dr. I Made W. Mahayasa,
Leher Rahim dengan Krioterapi 2
17.30 Sp.OG(K)Onk
atau Metode Lainnya
Sub Jumlah 3 8 0
08.00 -
Refleksi
08.15
Tindak lanjut Lesi Pra Kanker dr. Wahyu Amri Fauzi, MPH
08.15 -
Leher Rahim dengan Krioterapi 3 dr M. Rizkinov Jumsa SpOG
10.30
atau Metode Lainnya Mkes
RABU
HARI KE - 10.30 -
Coffee Break
IV (13 10.45
September 10.45 - Deteksi Dini Kanker Payudara dr. Dewa Ayu Nyoman Katarina
2
2023) 12.15 (Praktek Sadanis) Baiq Citra Lestari, SST, M.Keb.
12.15 -
ISHOMA
13.15
13.15 - Deteksi Dini Kanker Payudara dr. Dewa Ayu Nyoman Katarina
1
14.00 (Praktek Sadanis) Baiq Citra Lestari, SST, M.Keb.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Promosi Kesehatan, dan
14.00 - Konseling Kanker Leher Rahim dr. I Gusti Ayu Rai Astarini,
2
15.30 dan Kanker Payudara M.Kes

15.30 -
Coffee Break
15.45
Promosi Kesehatan, dan
Konseling Kanker Leher Rahim
dan Kanker Payudara dr. I Gusti Ayu Rai Astarini,
15.45 -
1. Bermain peran (Advokasi, 3 M.Kes dr. Dewa Ayu
18.00
Kemitraan dan Pemberdayaan Nyoman Katarina
Masyarakat) dan Konseling
(Sadanis dan IVA)
18.00 -
Penjelasan PKL
18.30
Sub Jumlah 2 9 0
07.30 -
Perjalanan Menuju Lokus PKL
08.00
1. dr M. Rizkinov Jumsa SpOG
PKL :
Mkes
1. Deteksi Dini Kanker Payudara,
2. dr. Fadli
2. Deteksi Dini Kanker Leher
3. Baiq Citra Lestari,
Rahim dengan Tes IVA,
08.00 - SST.,M.Keb.
3. Pencegahan Infeksi dan 5
13.00 4. Hj. Khairul Ummi,
Perlindungan Spesifik,
SST.,M.Kes.
4. Promosi Kesehatan, dan
KAMIS Konseling Kanker Leher Rahim
HARI KE - dan Kanker Payudara
V (14
13.00 -
September Kembali ke hotel dan ISHOMA
14.30
2023)
1. Presentasi/ Seminar Hasil PKL 1. dr M. Rizkinov Jumsa SpOG
14.30 - (IVA- DoIVA) Mkes
2
16.00 2. Diskusi Kasus 2. dr. A. Fadhli B. M.Biomed,
SpOG
16.00 - 3. Baiq Citra Lestari,
Coffee Break
16.15 SST.,M.Keb.
1. Presentasi/ Seminar Hasil PKL 4. Hj. Khairul Ummi,
16.15 - (IVA- DoIVA) SST.,M.Kes.
2. Diskusi Kasus 1
17.00

Sub Jumlah 0 0 8
07.30 -
Perjalanan Menuju Lokus PKL
08.00
PKL : 1. dr M. Rizkinov Jumsa SpOG
1. Deteksi Dini Kanker Leher Mkes
Rahim dengan Tes IVA, 2. dr. A. Fadhli B. M.Biomed,
JUMAT 2. Tindak lanjut Lesi Pra Kanker SpOG
HARI KE - Leher Rahim dengan Krioterapi 3. Baiq Citra Lestari,
08.00 - SST.,M.Keb. 4. Hj. Khairul
VI (15 atau Metode Lainnya, 4
12.00 Ummi, SST.,M.Kes.
September 3. Pencegahan Infeksi dan
2023) Perlindungan Spesifik,
4. Promosi Kesehatan, dan
Konseling Kanker Leher Rahim
dan Kanker Payudara
12.00 -
Perjalanan Peserta ke Hotel
12.30

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 12.30 -
ISHOMA
14.00
1. Presentasi/ Seminar Hasil PKL 1. dr. Wahyu Amri Fauzi, MPH
(Krioterapi) 2. dr. Dewa Ayu Nyoman
14.00 -
2. Ujian flash card 1 Katarina 3. Baiq Citra
14.45
Lestari, SST.,M.Keb. 4. Hj.
Khairul Ummi, SST.,M.Kes.
Pencatatan dan Pelaporan Hasil
14.45 Deteksi Dini Kanker Leher Rahim 2 Dinkes Prov. NTB
16.15 dan Kanker Payudara
16.15 -
Coffee Break
16.45
Pencatatan dan Pelaporan Hasil
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
16.45 - dan Kanker Payudara
2 Dinkes Prov. NTB
18.15 (Praktek Pengisian Offline Faktor
Risiko
PTM )
19.00 -
Rencana Tindak Lanjut 2 Dikes Kab Bima
20.30
20.30 -
Post Tes
21.00
Sub Jumlah 2 2 5
1. dr. Wahyu Amri Fauzi, MPH
2. dr. Dewa Ayu Nyoman
07.30 - Assessment dengan OSCE (4 Katarina 3. Baiq Citra
SABTU 3
10.30 site), tiap meja @ 6 menit (total 3 Lestari, SST.,M.Keb. 4. Hj.
HARI KE - jam), 1 line Khairul Ummi, SST.,M.Kes.
VII (16
September 10.30 -
2 H. Ali Wardana, SKM.,M.Si.
2023) 12.00 Anti Korupsi
12.00 -
Penutupan
12.30
Sub Jumlah 2 0 3
Jumlah Total Pelatihan 25 25 16

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN