PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BELITI
Jl.Lintas Sumatera Kel.PasarMuaraBelitiKec.MuaraBelitiKab.MusiRawas
Email :puskesmas.muarabeliti@gmail.comFb:
PuskesmasMuaraBelitiKodePos : 31661

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama :
Alamat :
Tanggallahir :
Saya menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan,
kemungkinan yang akan terjadi selama rujukan dan risiko jika rujukan tidak dilakukan. Dengan ini
saya menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri / orang tua / anak /
………………………. saya.
Nama :
Alamat :
Tanggal lahir :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

MuaraBeliti,
Petugas Yang Menyatakan,

(…………………………..) (…………………………..)

Saksi 1 Saksi 2

(………………………….) (………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BELITI
Jl.Lintas Sumatera Kel.PasarMuaraBelitiKec.MuaraBelitiKab.MusiRawas
Email :puskesmas.muarabeliti@gmail.comFb:
PuskesmasMuaraBelitiKodePos : 31661

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I. IdentitasPasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Alamat :
No. JKN/KTP :
II. KeluhanUtama

III. PemeriksaanFisik
Keadaan Umum :
GCS :
Tanda Vital
- TD : RR :
- HR : Temp :
Pemeriksaan Lain

IV. Diagnosis

V. Tindakan yang telah dilakukan

-
-
-
-
-
-
-
-
VI. Alasan merujuk

MuaraBeliti,
Dokter Jaga

(………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BELITI
Jl.Lintas Sumatera Kel.PasarMuaraBelitiKec.MuaraBelitiKab.MusiRawas
Email :puskesmas.muarabeliti@gmail.comFb:
PuskesmasMuaraBelitiKodePos : 31661

MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

NamaPasien :
Jenis Kelamin :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Diagnosa :

Waktu Berangkat : WaktuTiba :

Hasil Monitoring :
No. Pukul KU GCS TD HR RR Temp Tindakan Ket

Petugas Monitoring,

(…………………………………)