YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU Nama …………………………………………

RS MARDI RAHAYU Tanggal Lahir ………………………………..

Jl.Agil kusumadya 110 Alamat ……………………………………….
Tlp.(0291) 438234,438398,088802530101 No.Rekam Medis……………………………
Kudus - Jawa Tengah 59346

FORMULIR KONSELING GIZI RAWAT JALAN

Assesmen Gizi :
a. Antropometri : BB: LLA: Perubahan BB:
TB: IMT:

b. Biokimia :

c. Fisik/Klinik :

d. Riwayat Gizi:

e. Riwayat Personel

Diagnosis Gizi :

Intervensi Gizi :

a. Tujuan :

b. Intervensi :

FORM/MP/GIZ/0406/Rev.00
 YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU Nama …………………………………………
RS MARDI RAHAYU Tanggal Lahir ………………………………..
Jl.Agil kusumadya 110 Alamat ……………………………………….
Tlp.(0291) 438234,438398,088802530101 No.Rekam Medis……………………………
Kudus - Jawa Tengah 59346

c. Konseling/Edukasi Gizi

Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi :

Tanda Tangan Tanggal:

Petugas Gizi

(……………………………)

FORM/MP/GIZ/0406/Rev.00
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KONSELING GIZI RAWAT JALAN

1. Kolom identitas pasien diisi dengan identitas pasien dengan cara menempelkan stiker
identitas pasien pada kolom tersebut.
2. Pada kolom Assesmen gizi diisi dengan :
a. Antropometri : diisi dengan hasil pengukuran antropometri
b. Biokimia : diisi dengan hasil laboratorium
c. Fisik/klinis : diisi dengan tanda fisik pasien yang berhubungan dengan gizi,misal oedem dll dan tanda klinis
seperti tekanan darah tinggi
d. Riwayat gizi : diisi dengan pola makan dirumah,ada alergi atau tidak dsb
e. Riwayat personel : diisi dengan riwayat penyakit,aktifitas ,pekerjaan dsb
3. Pada kolom diagnosis gizi diisi dengan diagnosa sesuai dengan hasil assesmen gizi
4. Pada kolom intervensi gizi diisi dengan langkah-langkah yang diambil untuk mengatasi masalah gizi sesuai
dengan diagnosa gizi meliputi tujuan,intervensi,konseling
5. Pada kolom monitoring dan evaluasi diisi dengan hal-hal yang akan dimonitor dan dievalausi seperti BB,asupan
makan,hasil laboratorium dll
6. Pada akhir kegiatan diisikan tanggal melakukan konseling dan tanda tangan serta nama terang petugas gizi
yang melakukan kegiatan

FORM/MP/GIZ/0406/Rev.00
asupan

FORM/MP/GIZ/0406/Rev.00