REGISTER DATA OBYEK UKBM

PUSKESMAS ………………
TAHUN .................
Form.RD UKBM

Penanggung Jawab Jml Pddk

No Kode Obyek Jenis UKBM Nama UKBM Alamat Jml kader Ket.
sasaran (KK)
Nama Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Form. R.D. 01
REKAPITULASI DATA DASAR POSYANDU
PUSKESMAS …………………………….
TAHUN ....................

Penanggung Jml Pdd Jml Kader

No Nomor Induk Sarana Nama Posyandu Alamat Alamat Pjawab Ket
Jawab Sasaran Aktif
 Form. R.D. 02
REKAPITULASI DATA DASAR POLIKLINIK KESEHATAN DESA
PUSKESMAS …………………………….
TAHUN .........

Penanggung Jml Pdd Jml Kader

No Nomor Induk Sarana Nama PKD Alamat Alamat Pjawab Ket
Jawab Sasaran Aktif
 Form. R.D. 03
REKAPITULASI DATA DASAR UPAYA KESEHATAN PONDOK PESANTREN
PUSKESMAS …………………………….
TAHUN ................

Alamat
Penanggung Jml Kader
No Nomor Induk Sarana Nama Ukestren Alamat Ukestren Penanggung JmlSantri Ket
Jawab santri
jawab
 Form. R.D. 04
REKAPITULASI DATA DASAR TAMAN OBAT KELUARGA
PUSKESMAS …………………………….
TAHUN .................

Alamat
Penanggung Jml Jenis
No Nomor Induk Sarana Nama Toga Alamat TOGA Penanggung Ket
Jawab Tanaman
Jawab
 Form. R.D. 05
REKAPITULASI DATA DASAR UPAYA KESEHATAN KERJA
PUSKESMAS …………………………….
TAHUN .................

Alamat Jml Jml

Penanggung
No Nomor Induk Sarana Nama UKK Alamat UKK Penanggung Jenis Pekerjaan Pekerj Kader Ket
Jawab
jawab a Aktif
 Form. R.D. 06
REKAPITULASI DATA DASAR SAKA BHAKTI HUSADA
PUSKESMAS …………………………….
TAHUN ......................

Alamat Jml
Penanggung Lingkup
No Nomor Induk Sarana Nama SBH Alamat SBH Penanggung Anggota Ket
Jawab Kegiatan
jawab SBH
 Form. R.D. 07
REKAPITULASI DATA DASAR DANA SEHAT/JPKM
PUSKESMAS …………………………….
TAHUN ..................

No Jumlah Jumlah
Nomor Induk Sarana Nama Dana Sehat Alamat Penanggung Jawab Alamat Pjawab Ket
Anggota Pengurus
 Form. R.D. 08
REKAPITULASI DATA DASAR POS OBAT DESA/WARUNG OBAT DESA (POD/WOD)
PUSKESMAS …………………………….
TAHUN ......................

Alamat
Penanggung Jml Pdd Jml Kader
No Nomor Induk Sarana Nama POD Alamat Penanggung Ket
Jawab Sasaran Aktif
Jawab

FORM DATA DASAR BATTRA
1 Nomor Induk Battra
2 Nama Battra
3 Alamat Battra
4 Penanggung Jawab
5 Alamat Penanggung jawab
6 Agama
7 Umur
8 Jenis Pengobatan
9 Perijinan
Penanggung Jawab
……………………..
FORM DATA DASAR BATTRA
1 Nomor Induk Battra
2 Nama Battra
3 Alamat Battra
4 Penanggung Jawab
5 Alamat Penanggung jawab
6 Agama
7 Umur
8 Jenis Pengobatan
9 Perijinan
Penanggung Jawab
……………………..
Form. D.D.09
:
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: Terdaftar / Tidak Terdaftar *)
………………, ………
Petugas Survey
……………………..
Form. D.D.09
:
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: Terdaftar / Tidak Terdaftar *)
………………, ………
Petugas Survey
……………………..
 PEDOMAN
PENENTUAN STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
PROVINSI JAWA TENGAH

NO KRITERIA PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

Ada tenaga kesehatan profesional Ada tenaga kesehatan profesional
(dokter, perawat, bidan). (dokter, perawat, bidan).
Ada pelayanan kesehatan dasar Pelayanan PKD/sarana kesehatan
lain/tenaga profesional yang
PKD/Sarana Kesehatan memberikan pelayanan kesehatan
1 dasar tiap hari
lain
Tenaga profesional kesehatan
memfasilitasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat melalui FKD/FKK (SMD,
MMD)
Ada tenaga kesehatan profesional
(dokter, perawat, bidan).
Pelayanan PKD/sarana kesehatan
lain/tenaga profesional yang
memberikan pelayanan kesehatan
dasar tiap hari
Tenaga profesional kesehatan
memfasilitasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat melalui FKD/FKK (SMD,
MMD) dan UKBM
Ada tenaga kesehatan profesional
(dokter, perawat, bidan).
Pelayanan PKD/sarana kesehatan
lain/tenaga profesional yang
memberikan pelayanan kesehatan
dasar tiap hari
Tenaga profesional kesehatan
memfasilitasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat melalui FKD/FKK (SMD,
MMD) UKBM & surveilans.

Sudah terbentuk FKD/FKK FKD/FKK sudah melakukan SMD, FKD/FKK sudah melakukan SMD, FKD/FKK sudah melakukan SMD,
MMD dan mempunyai rencana kerja MMD dan melaksanakan kegiatan MMD dan melaksanakan kegiatan
bidang kesehatan sesuai dengan rencana kerja bidang sesuai dengan rencana kerja bidang
kesehatan kesehatan
Rapat koordinasi 6 bulan sekali SMD, MMD 1 tahun sekali SMD, MMD 1 tahun sekali dan jika ada
masalah kesehatan
2 FKD/FKK
Rapat koordinasi 3 bulan sekali Rapat koordinasi lebih dari 8 kali dalam
1 tahun
Ada kader kesehatan minimal 2 orang Ada kader kesehatan 3 - 5 orang Ada kader kesehatan 6 - 8 orang Ada kader kesehatan 9 orang atau
lebih
Ada peraturan desa tentang kesehatan Ada peraturan desa tentang kesehatan Ada peraturan desa tentang kesehatan
dan realisasinya dan realisasinya
Ada peran aktif masyarakat di bidang Ada peran aktif masyarakat di bidang Ada peran aktif masyarakat di bidang Ada peran aktif masyarakat di bidang
kesehatan minimal 1 kegiatan kesehatan minimal 2 kegiatan kesehatan minimal 3 kegiatan kesehatan minimal 3 kegiatan
3 Gotong royong
Ada peran aktif ormas minimal 1 ormas Ada peran aktif ormas, dua (2) ormas Ada peran aktif ormas lebih dari dua (2)
ormas
Ada kegiatan UKBM minimal Posyandu Ada kegiatan UKBM minimal Posyandu Ada kegiatan UKBM minimal Posyandu Ada kegiatan UKBM minimal Posyandu
4 Upaya Kesehatan dan 2 jenis kegiatan UKBM yang lain dan 3 jenis kegiatan UKBM yang lain dan lebih dari 3 jenis kegiatan UKBM
yang lain
Rumah tangga sehat < 20 % Rumah tangga sehat 20 % - 30 % Rumah tangga sehat 30 % - 40 % Rumah tangga sehat > 40 %
5 Surveilans Terdapat satu (1) jenis kegiatan Terdapat dua (2) jenis kegiatan Terdapat lebih dari dua (2) jenis
surveilans surveilans kegiatan surveilans
Ada sumber biaya dari anggaran desa Ada sumber biaya dari anggaran desa Ada sumber biaya dari anggaran desa Ada sumber biaya dari anggaran desa
6 Pembiayaan dan dari masyarakat/dunia usaha dari masyarakat dari dunia usaha dari masyarakat, dunia usaha dan
sumber lain