FORMULIR PENDATAAN TEMPAT USAHA/INDUSTRI RUMAH TANGGA

PUSKESMAS JUMLAH TEMPAT USAHA/INDUSTRI

DESA JUMLAH YANG PUNYA SURAT IZIN
TANGGAL

Jenis
Nama Industri Kelamin Nomor Surat Izin Alamat Lama Riwayat Penyakit
NO Nama Pekerja Umur
dan Pemilik P-IRT dan no telp /HP Bekerja Selama Bekerja
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Catatan …………………………………,………………………20…
Jenis usaha contohnya : Keripik, Roti, Kerupuk, Kerajinan Tangan dll Penanggung jawab Kes Kerja
Nama
NIP.
 Keterangan
(Jenis Usaha dll)

11

……………………20…
 DATA KARYAWAN & NO PESERTA BPJS KESEHATAN
NAMA PERUSAHAAN:

JENIS KELAMIN TANGGAL PENEMPATAN

NO NIK NAMA KARYAWAN TGL LAHIR MULAI SEBAGAI TERAKHIR DI ALAMAT NO BPJS
LK PR BAGIAN
BEKERJA KARY.TETAP